高HCY血症与老年急性心肌梗死患者近期预后关系研究*

李毓龙 朱紫衣 余松川 张正超 贺 腊 四川省简阳市人民医院实验医学科 641400

随着社会的发展以及人们生活水平的提高，心血管疾病(Cardiovascular disease, CVD)已成为全球人口死亡和疾病负担的重要因素,而急性心肌梗死(AMI)更是成为全球范围内死亡的最重要原因之一。国内外众多研究提示，同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)升高为冠心病的独立危险因素[1]。Hcy是甲硫氨酸代谢过程的中间产物，由S-腺苷同型半胱氨酸水解后释放腺苷生成，有研究表明[2]血清Hcy是AMI患者预后不良的标志。高同型半胱氨酸(High homocysteine，HHcy)血症会通过增加血栓形成，对内皮功能的不利影响，促进内膜增厚以及低密度脂蛋白的氧化损伤而增加CVD的风险[3]。先前进行的多项横截面研究和病例对照研究表明HHcy的急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者有更高的全因死亡及心源性死亡风险[4]。但是，关于HHcy血症与老年AMI患者之间的关系的报道很少，本文旨在探讨HHcy血症与老年AMI患者30d不良心血管事件之间的关系，以便了解HHcy对这类患者30d预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年12月于我院心血管内科就诊的自胸痛发生并于12h内成功接受初次经皮冠状动脉介入治疗的AMI患者，其中345例资料完整，纳入研究。将345例AMI患者根据入院时 Hcy水平分为高Hcy组(H组：Hcy≥15μmol/L)188例和低Hcy组(L组：Hcy<15μmol/L)157例。本研究经我院伦理委员会(REB)批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)各项检查完善且基本资料完整并签署知情同意书。排除标准：(1)叶酸或维生素B缺乏者；(2)肾功能不全患者(血清肌酐浓度>1.5mg/dl)。

1.3 诊断标准 患者满足以下3个标准中的其中2个及以上，则诊断为AMI：(1)持续≥30min的胸痛；(2)心电图中出现典型的ST-T动态变化；(3)心肌标志物动态增加，肌钙蛋白T或肌钙蛋白I和CK-MB水平超正常上限2倍及以上。

1.4 观察指标 收集所有入选患者资料，包括年龄、性别、血压、体重指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、是否有糖尿病、CAD家族史、用药史、血清学指标(血糖、TC、TG、HDL、LDL)及Gensini评分等。采用己糖激酶法测定患者空腹血糖水平，采用氧化酶法测定血清总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)，采用酶直接法测定血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平，采用酶循环法测定同型半胱氨酸(Hcy)水平。仪器使用西门子Siemens 全自动生化分析仪，试剂由美康生物科技股份有限公司提供。根据美国心脏协会制定的冠状动脉Gensini积分标准[5]，患者Gensini积分为各支冠状动脉病变部位积分与系数乘积之和。统计患者30d内不良事件发生的结局，包括再梗死、发生心衰killip分级2～4级)、死亡。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组在年龄、性别、血压(收缩压和舒张压)、BMI、是否高血脂、吸烟率、饮酒史、CAD家族史、用药史术前血清学指标(血糖、TC、TG、HDL、LDL)及Gensini评分比较均无明显差异(P>0.05)，但是L组患者的糖尿病的发生率高于H组，且术前Hcy水平低于H组(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组患者30d内不良事件发生率比较 H组患者的心衰发生率和死亡发生率高于L组，差异具有统计学意义(P<0.05)；而两组再梗死发生率无显著差异(P>0.05)，H组的总不良心血管事件发生率高于L组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组30d内不良事件发生率[n(%)]

2.3 术后30d内不良事件发生多因素Logistic回归分析 以患者术后30d内不良事件发生为因变量进行多重回归分析, 纳入变量为性别、血压(收缩压和舒张压)、BMI、高脂血症、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、CAD家族史、术前血糖水平、TC水平、TG水平、HDL水平、LDL水平、Hcy水平、Gensini评分。逐步法筛选结果显示,只有Hcy水平(OR=4.674，95%CI：1.611～14.367)是老年AMI患者术后30d内不良事件发生的危险因素。

3 讨论

AMI是一种可由不同诱因引发的常见急危重症疾病，是导致全世界人口急性死亡的一个主要原因之一，临床表现主要为持续性心绞痛、心律失常，常并发心力衰竭及休克等。有报道称我国急性心肌梗死发病率逐年上升，患病人数高达200万且每年新增患者约50万[6]，老年人群中，AMI的发生率与病死率更高。HHcy血症可以通过多种机制促进动脉粥样硬化的形成和动脉粥样硬化，从而引发心肌梗死。Hcy代谢过程中会产生大量氧自由基，其可直接损伤内皮并诱发一氧化氮产生进，导致血管收缩和血小板大量聚集形成血栓[7]。同时HHcy血症会导致蛋白质和DNA甲基化失调，进而引起血管平滑肌细胞异常增殖以及脂质过氧化增加[8]。

本文结果显示，H组患者的心衰发生率、死亡发生率和总不良心血管事件发生率高于L组，并通过Logistic回归分析评估了患者不良心血管事件的独立危险因素，统计并认为HHcy血症的老年AMI患者的不良心血管事件风险发生的危险因素。Hcy在老年AMI患者预后评估中有着重要意义。结合文献查询，笔者认为Hcy引起AMI患者预后不良的可能机制为：(1)Hcy可以通过抑制超氧化物歧化酶的活性而削弱机体抗氧化的能力, 造成血管内皮细胞过氧化损伤, 从而加剧动脉粥样硬化的进展[7]；(2)Hcy的活化形式可促进血小板聚集,并可与载脂蛋白B形成致密的复合物,易于被血管壁巨噬细胞吞噬,引起血管壁脂肪堆积甚至斑块破裂加重血栓负荷及引起血液滞留[8]；(3)HHcy能抑制干细胞因子诱导的心脏干细胞归巢，从而影响心肌梗死后心肌细胞的修复，进而影响冠心病的预后[9]。本文结果表明，血清Hcy水平升高可能是老年AMI患者30d心血管事件的独立预测因子，但就其发生发展的机制却没有提供相关的数据支撑或见解。此外，本文纳入的样本量较少，并且是单中心研究，结果可能会受到患者选择的偏移影响，在以后的研究中，我们将扩大样本量，并增加随访时间，以期更好地预测患者不良事件发生的风险。

综上所述，经皮冠状动脉介入治疗的老年AMI患者血清Hcy水平升高可能与其近期预后有关，血清Hcy水平高可能是老年AMI患者30d心血管事件的独立预测因子。