肠道集束化护理对危重症患者胃肠功能及短期预后的影响

郭霈沛 江西省吉安市中心人民医院急诊科 343000

超过60%的危重症患者中存在胃肠功能障碍，这主要是由于患者肠道内菌群失衡、肠道功能紊乱引起肠道防御、代谢功能受损所致[1]。胃肠道功能受损导致危重症患者机体免疫力进一步下降，造成其肠道黏膜调节机制发生紊乱，一些细菌、毒素进入人体血液循环，轻则导致住院时间延长、其他并发症增加，重则可能导致器官功能衰竭[2]。既往常规护理是临床对危重症患者的常用干预方式，但因护理措施较简单，且针对性不强，干预效果不尽如人意[3]。因此，临床急需寻找一种有助于危重症患者胃肠功能恢复的干预方案，从而改善其预后。集束化护理是将临床上已被证实有效的护理方法进行整合，从而使护理效果获得最大化的一种护理方案，近年来被广泛应用于临床，且取得了满意效果[4]。鉴于此，本文探讨了肠道集束化护理对危重症患者胃肠功能及短期预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年1月—2020年12月我院收治的106例危重症患者随机分为两组，各53例。对照组中男25例，女28例；年龄19～85岁，平均年龄(62.38±15.11)岁；原发病类型：肺部感染15例，恶性肿瘤14例，脑出血11例，感染性休克10例，其他3例；机械通气：有33例，无20例；急性生理与慢性健康评分表(APACHEⅡ)评分15～30分，平均评分(19.33±3.40)分。研究组中男23例，女30例；年龄20～86岁，平均年龄(62.54±17.60)岁；原发病类型：肺部感染17例，恶性肿瘤13例，脑出血12例，感染性休克9例，其他2例；机械通气：有35例，无18例；APACHEⅡ评分15～30分，平均评分(19.37±3.88)分。两组基线资料相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：经临床诊断为危重症患者；年龄18～90岁者；APACHEⅡ评分15～30分者；采用胃管进行肠内营养支持者；患者家属自愿签署加入研究知情同意书。排除标准：存在各种出血性疾病者；存在严重腹泻或是严重活动性消化道大出血者；存在听力障碍者；腹部或膝盖部位存在瘢痕、皮肤损伤或炎症者。剔除标准：临床资料欠缺，无法判断疗效与安全性者；住院时间不足1周者；治疗依从性较差者；因故未能坚持既定方案而中途退出者。

1.3 方法 对照组进行常规护理，包括用药护理、心理护理、检查护理、饮食护理及肠道常规护理，其中肠道常规护理中对腹胀患者进行腹部按摩、禁食、肛管排气以及胃肠减压等；对腹泻患者使用止泻药进行治疗；对便秘患者使用开塞露给予通便处理。研究组于对照组基础上进行肠道集束化护理：(1)护理方案制定：在循证医学基础上通过查阅危重症、胃肠功能及集束化护理等相关性文献进行肠道集束化护理方案制定，相关措施包括肠道清洁(开塞露灌肠结合生大黄鼻饲)、提高胃肠动力(穴位按摩结合音乐疗法)及改善机体微循环等。(2)专家评审：通过设计专家咨询表，并匿名邀请ICU内经验丰富的医疗和护理专家各5名对此护理方案进行评审，然后经两轮咨询，根据具体反馈意见对护理方案进行修订形成初稿。在评审期间，通过听取专家意见并考虑到元素的认同性与开展的连贯性，将益生菌鼻饲措施剔除。(3)预实验：对满足入组标准的6例患者采取此方案进行干预后发现其胃肠功能得以有效改善，证实了此方案的有效性和安全性。(4)实施：①组建集束化护理小组：小组成员为经验丰富的2名医师与2名护师。②护理措施：a.开塞露灌肠结合生大黄鼻饲，1次/d。在灌肠时将50ml开塞露与10ml生理盐水混合后(温度控制在40℃左右)，指导患者取左侧卧位并将臀部垫高20cm左右，然后使用注射器抽取灌肠液并连接12号吸痰管插入患者直肠10～15cm后缓慢注入；在鼻饲时将5g生大黄放在50ml开水中浸泡成深褐色，然后进行过滤、取液，控制温度为40℃左右，接着通过胃管注入患者胃内。b.穴位按摩结合音乐疗法，30min/d。在穴位按摩时使用拇指指腹对大横、中脘、天枢及足三里穴实施按揉，力度以患者未感到疼痛为宜，各穴位按揉2～3min；在开展音乐疗法时，通过隔音头戴耳机向患者播放五行宫乐。c.胃肠功能评估及腹压、腹围持续监测，1次/d。每天了解患者有无腹胀、腹痛及恶心呕吐等不良症状，同时了解其排气、排便及肠鸣音等情况；通过膀胱内压测定法进行腹压测定，并用卷尺绕腹一周来进行腹围测量。

1.4 观察指标 (1)胃肠功能评分：干预前及干预后3d、7d采用胃肠功能障碍/衰竭(GIDF)评分系统[5]对两组患者胃肠功能进行评估，评分范围为0～4分，评分越高代表胃肠功能障碍越严重。(2)胃肠功能恢复情况：比较两组患者肠鸣音恢复、首次排气、首次进食、首次排便及胃管留置时间。(3)短期预后指标：比较两组患者ICU住院时间、干预后1周内多器官功能障碍综合征(MODS)发生情况及4周内的病死率。

2 结果

2.1 胃肠功能评分 干预后3d、7d时，研究组GIDF评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前及干预后3d、7d时GIDF评分比较分)

2.2 胃肠功能恢复情况 研究组肠鸣音恢复、首次排气、首次进食、首次排便及胃管留置时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组胃肠功能恢复情况比较

2.3 短期预后指标 研究组ICU住院时间短于对照组，干预后1周内MODS发生率、4周内病死率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组短期预后指标比较

3 讨论

由于危重症患者的病情较为严重，加之并发症较多，尤其是严重感染、肝肾功能衰竭及脓毒血症等患者，其机体分泌、免疫、排泄及吸收功能均会出现一定程度的异常，造成胃肠道调节机制及屏障结构受损，进而诱发胃肠功能障碍。也有相关报道指出，胃肠功能障碍与器官功能障碍综合征、脓毒血症及全身性菌血症有一定关系[6]。所以，在危重症患者治疗过程中还要采取有效的干预措施来促进其胃肠功能恢复，从而改善患者预后。既往临床对危重症患者常通过观察肠鸣音来了解其病情，对腹胀者采用腹部按摩、胃肠减压等方法进行干预，对腹泻者给予药物止泻，对便秘者给予开塞露通便处理，上述措施虽可在一定程度上减轻其胃肠功能障碍，但由于观察点过于单一，无法早期提示胃肠功能障碍的发生并及时给予处理，缺乏一定预防性[7]。因此，如何更好地促进危重症患者胃肠功能恢复成为临床研究的一大热点。

近年来，随着临床护理学的不断发展，集束化护理被广泛应用于神经、呼吸及循环系统疾病的临床护理中，且取得了良好效果，获得了广泛好评[8-9]。本文结果显示，干预后研究组GIDF评分均低于对照组，且肠道功能恢复情况优于对照组，提示肠道集束化护理的实施有助于促进危重症患者胃肠功能的恢复。分析原因为：(1)采用开塞露灌肠结合生大黄鼻饲来进行肠道清洁，其中开塞露是以甘油为主要成分，具有润滑、高渗等作用，不仅可有效刺激肠壁，引发排便反应，同时还可在一定程度上软化大便，进而促进患者排便；另外，开塞露灌肠可借助肠黏膜血管丰富且吸收性较好的特征来发挥其促进肠蠕动以排泄机体毒素的作用，进而达到清洁肠道的目的。生大黄鼻饲可有效促进患者胃肠道蠕动，提高细菌、毒素的排血速度，最终发挥清洁肠道的作用。(2)采用穴位按摩结合音乐疗法来提高胃肠动力，其中穴位按摩不仅可经皮刺激副交感神经，还可机械刺激胃肠道，达到行气活血、舒经活络的目的；而音乐疗法选用的五行宫乐可发挥旺盛食欲、滋补气血等作用。(3)在护理期间对患者进行每日1次胃肠功能评估及腹压、腹围监测可对胃肠功能障碍发挥早发现、早防治的作用。本文结果还显示，研究组ICU住院时间短于对照组，干预后1周内MODS发生率、4周内病死率均低于对照组，提示肠道集束化护理的实施有助于改善危重症患者的短期预后。

综上所述，对危重症患者进行肠道集束化护理可促进其胃肠功能恢复，改善患者短期预后，值得临床推广。