4%枸橼酸钠与肝素钠在临时性血液透析导管封管中的有效性和安全性分析

沙 莎 黄晓晓 王双全 云南省西双版纳傣族自治州人民医院肾内科 666100

随着终末期肾病(End stage renal disease, ESRD)发病率的提高，越来越多血液透析患者选择通过留置导管进行透析。导管部分或全部血栓形成是一个主要并发症，它可能影响透析的充分性，并限制导管的留存时间[1]。为了在透析间期促进导管通畅，许多血液透析中心选择使用肝素作为导管通畅剂[2]。但关于肝素的最佳浓度、在体温下的药理活性及潜在不良反应的问题仍然存在。枸橼酸钠是体外抗凝剂，提高枸橼酸钠根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物，抑制凝血过程，从而发挥抗凝效应[3]。目前，一些小规模的临床试验表明，用枸橼酸钠替代肝素可保证导管通畅率，同时又能避免全身肝素暴露，减少并发症的发生。但相关研究数量较少，样本量也较小，在不同的研究中还存在着不同的结论[4-5]。因此，本文探讨了4%枸橼酸钠与肝素临时透析导管封管的效果差异，以期为临床应用提供更多依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2019年1月—2021年8月在我院进行血液透析治疗156例患者为观察对象。纳入标准：(1)首次置管；(2)在我院连续接受治疗；(3)对本研究知情同意。排除标准：(1)合并肝功能障碍；(2)凝血功能异常；(3)近3个月内曾接受抗凝剂治疗；(4)近1个月内发生感染或出血。采用随机数字表法将其随机分为干预组(n=78)及对照组(n=78)。其中，干预组男42例，女36例，平均年龄(44.65±12.05)岁；血小板：(132.65±48.52)×109/L；血红蛋白：(90.54±18.45)g/L；白蛋白：(40.32±5.84)g/L；血肌酐：(997.35±245.89)μmol/L；置管部位；颈部59例，股部19例。对照组男45例，女33例，平均年龄(46.87±13.21)岁；血小板：(132.98±51.33)×109/L；血红蛋白：(91.68±17.21)g/L；白蛋白：(39.89±6.42)g/L；血肌酐：(986.32±230.41)μmol/L；置管部位；颈部64例，股部14例。两组患者基线资料比较均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用ABLE一次性无菌血液回路(型号：11.5Fr-16cm)留置导管。封管前首先用生理盐水清洁导管，而后严格遵循无菌造作注入封管液。干预组患者使用4%枸橼酸钠抗凝剂(四川绵竹鸿基制药有限责任公司，国药准字H20055065)进行封管。对照组患者按照传统封管方法，采用100U/ml肝素钠溶液(常州千红生化股份有限公司，国药准字H32022088)进行封管。透析前向导管中注入60IU/kg的低分子肝素钠，在透析实施过程中不再追加抗凝剂。透析完成后使用20ml的生理盐水迅速冲洗导管腔，随后依据导管标识的容积，使用2.5ml的注射器，抽取相应容量的封管液注入导管腔内。为避免不同操作人员因操作习惯等因素导致误差，所有操作均由固定的护士实施。其中两组患者均为血液透析每次治疗时间为4h，2～3次/周。

1.3 观察指标 (1)血常规指标：在患者每次封管前及封管后进行凝血功能检测，检测指标包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值及钙离子水平等。(2)导管并发症：由医护人员密切观察并记录患者出现的并发症，包括导管内吸出血栓、导管功能不良、出血、感染等。(3)病原菌检测：在确诊感染的患者中，抽取封管液进行细菌培养。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以n表示，采用χ2检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者封管前后凝血功能指标比较 封管前，两组患者的凝血功能无明显差异(P<0.05)。封管后，与对照组相比，干预组的凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值明显更小(P<0.05)，而血清钙离子水平明显更高(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者封管前后凝血功能指标比较

2.2 两组患者导管相关并发症比较 干预组导管相关并发症总发生率为16.7%，显著低于对照组的62.8%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者导管相关并发症比较

2.3 两组患者感染病原菌类型比较 干预组感染发生率为7.7%(6/78),显著低于对照组的17.9%(14/78)，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者均以表皮葡萄球菌为最常见的病原菌。见表3。

表3 两组患者感染病原菌类型比较

3 讨论

尽管肝素仍是多数透析中心最常用封管剂，但其安全性和有效性存在一定缺陷。4%的枸橼酸钠通常被作为存在肝素暴露禁忌证患者的备选方案。在本文中，笔者发现用4%的枸橼酸钠代替10 000U/ml的肝素，血液透析导管的交换率相似。通过血液透析导管采集血液样本中而发生的肝素污染，可能导致INR检测结果错误升高，这会影响口服抗凝治疗的干预方案。而枸橼酸盐只会进行局部抗凝，不会使患者暴露于全身肝素化风险中。以往临床观察数据也发现，改用枸橼酸钠后，插管相关出血事件的发生率也显著减少[6]。导管相关感染由多种发病机制造成。穿刺部位的皮肤微生物迁移至导管尖端定植，是经皮穿刺短期置管最常见感染途径[7]。导管结合部污染，细菌经导管腔侵入，造成相静脉导管细菌定植[8]。有研究[9]使用标准化的药敏试验研究了枸橼酸钠及肝素钠对血液透析患者导管相关感染中常见的5种不同微生物的抗菌活性，结果发现枸橼酸盐的抑菌活性呈剂量依赖性，而肝素只表现出最低的抗菌活性。因此，研究者认为使用一定浓度的枸橼酸钠进行导管封闭可能比肝素更有优势，在枸橼酸钠中加入庆大霉素可提供最有效的抗菌溶液。然而有研究表明[10]，用含有抗生素的混合物封管会导致抗生素从导管末端扩散，导致患者的细菌耐药性提高。本文中，干预组感染发生率分别为7.7%，低于对照组的17.9%，两组患者均以表皮葡萄球菌为最常见的病原菌。这表明，导管相关性感染仍然是透析置管患者需长期面临的问题，但与肝素钠相比，使用枸橼酸钠作为封管剂能更有效地抑制导管相关性感染的发生。

综上所述，在血液透析临时透析导管封管中4%枸橼酸钠溶液比肝素钠溶液更安全，更能降低并发症发生率，值得临床推广。但本文也存在样本量较小、单中心研究等缺陷，可能存在一定的样本偏倚，未来在多中心联合的基础上，实施更大样本量的研究，或能得出更具说服力的证据。