案例中心教学模式+客观结构化临床考试对手术室实习护生的影响

兰自烈 河南省濮阳市油田总医院手术室 457000

手术室是开展医疗活动的重要场所，但随着手术方式完善、手术设备更新，外加麻醉的不可预知性，常常会出现计划外不良事件，增加手术风险[1-2]。而实习护生因经验不足，应对及反应能力欠缺，直接影响了手术配合质量及患者安全[3]。如何在短时间内实施有效教学，提高护生实习质量，适应现代手术室要求成为当前研究重点方向。案例中心教学模式(CBL)以临床案例为基础，指导实习护生进行探究活动，其目的在于激发积极性、创造性，培养批判反思意识及分析、解决问题能力，将理论知识转化为实践能力[4]。客观结构化临床考试(OSCE)属于临床综合能力评估方法，具有模块化、结构化、标准化等特点，可使考核评价模式及内容更加客观、全面。因此，本研究将CBL、OSCE联合应用于手术室实习护生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月—2020年5月我院42名手术室实习护生，均已取得护士执业资格证，知晓本研究并签署同意书。简单随机化法分为两组，各21名。对照组：男5名，女16名；年龄20～28(24.41±1.56)岁；观察组：男7名，女14名；年龄21～28(24.56±1.48)岁。经医院伦理委员会批准通过，两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法 为保证教育公平性，两组在培训结束后互换教学方法，共培训4周。

1.2.1 对照组：给予常规教学，由总带教老师授课，涉及手术室专科知识、环境、操作流程等内容，同时参照教学大纲内容选择手术病例进行现场演示、分析，整个过程中实习护生主要通过提问、观看进行学习。

1.2.2 观察组：基于对照组给予CBL+OSCE，具体步骤如下：(1)收集并设计案例：邀请院内专家及手术室医护人员对常见手术类型投票，确定投票最多的手术类型，结合高质量文献共同制定典型案例，一般为阑尾炎切除术、腹股沟疝修补术等，根据病情变化设计场景。以阑尾炎切除术为例，场景1：患者男，25岁，主诉右下腹疼痛，伴有乏力、腹泻、呕吐等症状，约持续10h，通过对患者评估，提出护理诊断，并确定相应护理措施；场景2：手术过程中突然出现寒战，应该怎么办，请给出具体措施；场景3：经一段时间治疗，病情得到控制，准备出院，请你为患者进行出院指导。(2)分析并解决问题：课前1周利用微信、QQ等传媒工具上传典型案例，以小组为单位(共7个组，每组3名)查阅相关知识，结合问题讨论分析，确定解决方案，同时标注疑难点，反馈给带教老师。(3)案例介绍：带教老师统一汇总各小组存在的疑难问题，针对性介绍疾病诊断、手术步骤、出院指导等相关内容，并通过提问了解实习护生相关内容掌握情况。(4)情景模拟：以小组为单位展开情景模拟训练，首先推荐1名代表针对上述场景进行讲解，包含护理计划、应急措施、协同沟通等，其次进行情景模拟训练，以场景2为例，A、B扮演巡回护士，C扮演器械护士，突遇寒战时，A及时调整手术室温度，保持在25℃，B挑选1副一次性灭菌外科手套，灌注与人体体温相同温水，手套一端系好，放于患者手里或足跟处，并加盖手术单，C需严格控制液体温度，借助恒温加热器、温箱加温，以37℃为宜。(5)引导反馈：课堂结束前10min进行双向式反馈，实习护生主要针对授课过程中存在问题进行反馈，如哪些知识需要重点讲解、授课方式怎么改进；带教老师主要针对实习护生反映的问题、教学评价等进行反馈，动态调整培训内容，达到持续改进的目的。

1.3 观察指标 (1)两组培训前后OSCE成绩。参照李明等[5]自制的手术室专科护士OSCE考核方式评估，包含护理问诊、识别检查、专科护理技能操作、突发事件应对、团队协作等5个站点，采用Likert 5级(1～5分)评分法，分值越高考试成绩越好。(2)两组培训前后评判性思维能力。应用中文版评判性思维能力测量表(CTDI-CV)[6]从分析能力、系统化能力、求知欲、评判性思维自信心等4个维度评价，均含10个条目，采用Likert 6级(1～6分)评分法，分值越高评判性思维能力越强。(3)两组培训前后自我导向学习能力。应用中文版自我导向学习评价量表(SRSSDL-CV)[7]从学习策略、学习意识、学习行为、人际关系技能等4个维度评价，均含12个条目，采用Likert 5级(1～5分)计分法，分值越低自我导向学习能力越差。(4)两组培训前后实际应对手术意外事件能力，包含护士到位时间、抢救仪器到位时间、静脉穿刺成功时间。

2 结果

2.1 OSCE成绩 培训后观察组护理问诊、识别检查、专科护理技能操作、突发事件应对、团队协作评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组OSCE成绩对比分)

2.2 CTDI-CV评分 培训后观察组分析能力、评判性思维自信心、求知欲、系统化能力评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组CTDI-CV评分对比分)

2.3 SRSSDL-CV评分 培训后观察组学习意识、人际关系技能、学习策略、学习行为评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组SRSSDL-CV评分对比分)

2.4 实际应对手术室意外事件能力 培训后观察组抢救仪器到位时间、静脉穿刺成功时间、护士到位时间短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组实际应对手术室意外事件能力对比

3 讨论

现阶段，高等医学教学改革旨在培养更多具有创新精神、自主学习能力、团队协作能力及解决临床实际问题的复合型医学人才。然而常规教学多为填鸭式教学，以教授理论和知识为主，代入感不强，难以激起实习护生学习兴趣，不利于培养护生自主学习能力及解决问题能力，加以考试多以理论知识为主，忽略了临床实践，效果欠佳[8-10]。CBL、OSCE均为近年较为推崇教学方法，两者联合的教学效果已在ICU、妇产科教学中得到证实[11-12]，但关于其在手术室实习护生教学中仍缺乏大量循证支持，故本文对此进行探究，发现培训后观察组SRSSDL-CV、CTDI-CV评分均高于对照组(P<0.05)，可见CBL联合OSCE可提高手术室护生评判性思维能力及自我导向学习能力。究其原因在于：(1)引入典型临床案例，通过持续提出、分析、解决案例中存在问题，提高手术室实习护生综合处理问题能力，激发其学习兴趣，培养评判性思维能力；同时加强护生与带教老师之间交流、合作，使实习护生不断进行反思，从而提高评判性思维能力。(2)情景模拟教学以护生为主体，根据情景进行角色扮演，可加深实习护生对知识和技能掌握度，树立自我学习意识和自我管理意识。本文结果还显示，培训后观察组OSCE成绩高于对照组，抢救仪器到位时间、静脉穿刺成功时间、护士到位时间短于对照组(P<0.05)，提示CBL联合OSCE可提高手术室实习护生考试成绩及实际应对手术室意外事件能力。这可能是因为将护理问诊、识别检查、专科护理技能操作、突发事件应对、团队协作纳入情景训练各个场景中，不仅考核了手术室护生理论知识及护理操作技能，还能帮助护生发现自身不足，进行正确自我评定，促进自我学习，提高护生对意外事件处理参与能力，保证手术顺利进行。同时还能帮助带教老师了解实习护生手术室护理期间薄弱环节，提出针对性改进措施，提高其临床实践技能及手术室护理质量。

综上所述，CBL+OSCE应用于手术室实习护生，有助于增强评判性思维能力及自我导向学习能力，提高实际应对手术室意外事件能力及考试成绩。但需注意的是，CBL+OSCE模式中典型案例过于单一化、标准化，而临床真实案例病情相对复杂、多样化，一定程度上限制了护生评判性思维能力及自我导向学习能力。