护理实习生道德勇气现状及影响因素分析

陈祖森 叶碧容 杨盈盈 孟 明 徐 容

1 厦门医学院护理学系，福建省厦门市 361023； 2 厦门大学附属第一医院急诊科

在临床护理中，道德勇气是护士知道会对自身产生可预见或真实的不良影响，而仍然坚守其职业道德准则并严格遵守这些准则开展工作的能力[1]。护士在工作时由于道德困境可发生职业倦怠、身心痛苦、道德冷漠，甚至离职等不良状况，具有道德勇气的护士则能较好地应对这些职业困扰。研究表明[2]，提高道德勇气水平可帮助护士正确应对工作中遇到的伦理问题及减少道德冲突问题，从而更好地适应临床工作及保障患者安全。目前国外已开展较多关于护士道德勇气的横断面研究以及基于临床经验开展分析讨论，国内尚处于起步阶段且多关注于临床护士群体，对护理实习生(护生)道德勇气的探索较少，而护生从校园进入临床，是将理论运用于实践的关键时期，常因缺乏沟通及观察判断等专业软技能，而成为医疗差错事故的高发人群。研究指出，护理教育者应关注护生道德勇气水平，并提供针对性的指导措施以提高临床服务质量[1]，因此本研究拟通过调查护生道德勇气现状及影响因素，旨在为学校及医院构建护生患者职业道德培训体系提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，于2021年1—2月选取福建省4家三甲医院的护生为调查对象。纳入标准：(1)在读全日制护理专业学生；(2)临床实习6个月及以上；(3)首次于医院实习；(4)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：因任何原因终止实习者。

1.2 样本例数 本研究拟引入12个变量进入方程，根据多因素分析的一般规则，样本量为变量数的5～10倍，以及根据调查研究样本量是量表条目数5～10倍的原则，本研究采用的量表条目数为21，因此样本量为105～210，考虑实际误差及问卷填写有效率，扩大样本至300例。

1.3 研究方法

1.3.1 调查工具。(1)一般资料调查问卷。该问卷由课题组自行设计，包括护生实习所在医院、性别、年龄、学历、实习时间、宗教信仰、生源地、是否独生子女、是否担任班干部、文理科生源、是否发生过护理不良事件、是否参加过职业道德培训或学习过相关课程等。(2)护士道德勇气量表(Nurses’moral courage scale，NMCS)。采用该量表评估护生的道德勇气水平。NMCS量表是Numminen等[1]于2018年编制，主要用于测量临床护士自我评估的道德勇气。本研究采用由王丝瑶等[3]汉化的中文版NMCS量表。量表由4个维度，21个条目组成，包括道德操守(7个条目)、对患者进行良好照护的承诺(5个条目)、同情心及真正与患者同在(5个条目)、道德责任(4个条目)。采用Likert 5级评分法，分值越高，表示护士的道德勇气越高，该量表的Cronbach’s α系数为0.905，各维度重测信度为0.935。

1.3.2 资料收集方法 。采用问卷星平台制作问卷，附统一指导语。题目均为必答项，且同一IP地址仅能提交1次。在正式调查前，研究者联系各医院护理部干事，由护理部干事担任调查员并接受统一培训，护理部干事在实习生微信群中告知护生调查的目的、内容及护生的权益等，说明问卷填写的方法并发送问卷链接。护生获得链接后可经电脑、手机等网络终端进行匿名填写。完成1份问卷约需12min。本次调查共回收问卷300份，剔除信息明显有误、波浪性作答及统一性作答等无效问卷，共回收有效问卷296份，有效回收率为98.7%。

2 结果

2.1 不同人口学特征护生道德勇气得分比较 本组护生年龄为19～24(21.35± 1.04)岁，实习时间为6～11(9.02± 1.05)个月。道德勇气得分在护生实习时间、是否担任班干部、是否参加过职业道德培训及学习过相关课程等方面存在统计学差异(P<0.05)。护生其余一般资料及道德勇气得分比较见表1。

表1 不同人口学特征护生患者道德勇气得分比较分,n=296)

2.2 护生道德勇气总分及各维度得分情况 护生维度1和维度2条目均分较低，维度4条目均分最高，见表2。

表2 护生道德勇气总分及各维度得分情况分,n=296)

2.3 护生道德勇气影响因素的多元线性回归分析 以道德勇气总分为因变量，将护生一般资料具有统计学意义的变量(实习时间、是否担任班干部、是否参加过职业道德培训或学习过相关课程)作为控制变量引入回归模型1(α入= 0.05，α出=0.10)，回归结果显示，护生实习时间(0=6～9个月，1=10～11个月)、担任班干部情况(0=否，1=是)、参加职业道德培训或学习过相关课程(0=否，1=是)，是影响护生道德勇气得分的关键因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 护理实习生道德勇气影响因素回归分析结果(n=296)

3 讨论

3.1 护生道德勇气水平现状 国际护士会(ICN)指出，护理是一种道德职业，其主要目标是为患者谋福利，在护理工作中道德能力至关重要。因工作的复杂性，护士与医疗保健组织、医生、患者或其他同事之间常存在道德冲突，道德勇气作为其道德能力的重要因素，在缓解道德冲突中发挥着关键作用[4]。芬兰学者Kleemola E等[5]的研究指出，道德勇气水平越高的护士越能识别和改善护理安全，保障护理质量。本研究结果显示，护生的道德勇气得分为(73.79± 13.24)分，呈中等水平，低于何俊等[6]研究结果的(84.28± 9.48)分，可能原因为纳入对象不同及样本量差异导致，何俊等的研究对象为二级医院临床护士，其工作年限为(11.06± 5.98)年，护师及其以上者占比达65.8%，工作经验及对工作环境的熟悉度随之增加，面对临床情境有较强的判断力，且具有较高道德勇气的护士发挥了榜样作用，进一步增强了组织中其他护士的道德勇气水平，因而呈现较高的得分。本研究中，维度1道德操守及维度2对患者进行良好照护的承诺得分较低，维度4道德勇气得分最高，与多项研究结果类似[6-7]。在护理实践中，影响道德勇气的因素有很多，如医疗手段增加、医疗成本改变、同事是否支持等，若没有明确的道德立场，护士的道德决策将难以开展，最终影响护理质量、威胁患者安全[4]，本研究表明护生在资源不足、缺乏专业能力或受到威胁强迫时，面临患者的脆弱及疾病痛苦，护生对自己维护患者权益的勇气或行动力的评价降低，但在护生感到无力、需要承担责任时，护生自我认为能有充足的勇气去表达内心的想法。提示在临床教学中，管理者应关注学生的道德困境情况，鼓励护生主动表达内心需求，避免威慑性的组织文化，定期分享“勇敢护士”的案例，加强护生道德责任感，提高人际互动的同时形成有效的支持系统，塑造一个利于发生道德行为的环境。

3.2 护生道德勇气水平的影响因素分析 本研究结果显示，实习时间、担任班干部、参加过职业道德培训或学习过相关课程是影响护生道德勇气水平的影响因素，表现为实习时间越长的护生，其道德勇气水平越高(P<0.05)。可能是在科室轮转过程中，护生更加了解护理规章制度及医院的规章制度，同时通过各科室应急预案及护理风险事件的培训，护生对于患者安全文化的认知情况更好，在面临复杂情境时，护生更有勇气及能力承担道德责任，且临床实践是对护生进行德育培养，提高道德勇气水平的最佳途径，因此随着实习时间的增加，护生的道德勇气水平也随之上升。有担任班干部的护生道德勇气水平明显高于未担任班干部的护生，可能为大部分班干部是由成绩较好的护生担任，能得到老师和同学们的认可，处理事情相较于其他学生更加有自信，且班干部的经历还可提高护生的忍耐度、应变能力、沟通协调、管理组织等多方面的个体能力特质，在压力下，这些特质能帮助护生缓解恐惧心理，决策时更有勇气承担责任，发挥道德勇气作用从而提高临床护理质量。除此之外，参加过职业道德培训或学习过相关课程的护生道德勇气水平更高，提示教育是保持和进一步加强护士道德勇气的主要途径，道德勇气应成为护士基础教育和继续教育的关键环节，临床护理管理者可与学校联合构建道德培训体系或制定课程教学大纲，通过模拟临床伦理情景、榜样示范分享、角色扮演等多元化的教学方式，帮助护生辨析现存的伦理情境，提升护生应对及处理道德困境的积极体验，提高其道德敏感度，从而培养护生的道德勇气。

综上所述，护生的患者道德勇气呈中等水平，有待进一步提高，而护生的实习时间、有无担任班干部、是否参加过职业道德培训或学习过相关课程是影响护生道德勇气得分的关键因素。护理教育者应关注护生的道德勇气培养，采取多种形式的教育活动帮助护生缓解道德困扰，提高道德勇气水平，把护生培养成一名合格的人民健康维护者、患者权益代言人是护理教育的最终目标。但由于本研究调查样本量小，结果存在一定偏倚，今后应加大样本量，进行多中心的调查，同时需关注不同时期、不同地区护生的道德勇气水平，也可从患者、家属、教育者、管理者、学生互评等角度进行对比分析，以便为及时调整教育策略提供参考。