锦州地区慢性阻塞性肺病流行病学调查及危险因素分析

邹宝明，柴文戍

(锦州医科大学附属第一医院呼吸内科一病区，辽宁 锦州 121000)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种较为常见的慢性呼吸道疾病之一，其特征是持续的呼吸道症状和不可逆的气流受限，通常是进行性的。随着人口老龄化的增加及环境污染的加剧，该疾病的发生及发展较之前会出现大幅度的上涨，目前COPD是全球第四大死因也是世界上第三大威胁患者生命健康的疾病，不仅给患者带来严重的经济负担同时也会对国家公共卫生事业带来巨大挑战[1]，因此COPD被列为卫生部15年疾病预防和控制计划(到2020年)的前五大主要疾病之一[2]。既往我国2002—2004年40岁以上人群慢阻肺患病率为8.2%[3]，2012—2014年这个数字已经升至13.7%[4]。锦州是位于辽宁省西部地区的沿海城市。受海风因素影响，空气中的沙尘等有害物质较多，空气污染严重且缺少对COPD流行病学方面的调查研究。为建立建全有效的防控措施，开展卫生宣传教育活动，本研究于2020年6月至2021年6月选取锦州市部分居民进行了COPD流行病学调查并进一步明确了COPD的相关危险因素，结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采取多阶段随机抽样方法，首先选择锦州地区(锦州市内、义县、凌海市、北镇市、黑山县)的其中 2～3 个，其次随机抽取每个县区2～3个乡镇，再从选定的乡镇中随机抽取2～3个村，所有受调查人员均≥40岁，调查对象均来自于上述该地区且连续居住两年以上的中国居民。参加调查的常住居民均知情并同意参与本研究。

纳入标准：年龄≥40岁；排除标准：拒绝问卷调查及肺功能检查。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查

对调查对象进行问卷调查。调查问卷参照COPD 全球创议(GOLD)委员会以及我国 COPD 流行病学调查研究设计[5]，结合锦州市具体情况制定，内容包括调查对象的性别、年龄、文化程度、吸烟史、生物燃料(包括煤、炭、秸秆等农作物)的使用情况、职业危害因素暴露史(曾接触粉尘、烟雾等有害气体的工作史)、呼吸系统疾病(除COPD之外的呼吸系统疾病)、COPD家族史等信息。调查时由取得医师资格证的社区医生、医院医生或研究生组成的研究组负责指导调查对象完成问卷调查，同时各社区或医院派出1名主治医师或以上人员参与问卷的完整度及准确度检查。本次研究共选取操作规范且符合标准的居民1024例纳入本次试验。

1.2.2 肺功能检查及诊断标准

完成问卷调查后，对上述居民进行肺功能检查。肺功能检查包括第1秒用力呼气末容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)。FEV1和 FVC使用广州红象医疗科技有限公司生产的简易肺功能仪进行肺功能筛查，由统一培训的呼吸科医师在独立、安静的房间中以面对面的方式来帮助调查对象完成肺功能检查，嘱受调查者保持安静并使用一次性咬嘴、鼻夹完成呼吸动作。每个被调查者至少测量3次，记录最佳测量值。然后计算1秒率(FEV1/FVC)，FEV1/FVC小于70%表明有气流受限。COPD 诊断标准：基于全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)的2021年GOLD诊断标准[6]，吸入400 μg沙丁胺醇后，FEV1/FVC <70%，除其他疾病外，可诊断为COPD。根据GOLD诊断标准COPD可分为4级，即吸入沙丁胺醇400 μg后，I级：FEV1≥80% 的预计值；Ⅱ级：50% ≤FEV1<80% 预计值；Ⅲ级：30% ≤FEV1< 50% 预计值；Ⅳ级：FEV1< 30%预计值。

1.3 统计学方法

采用ExceL 2007软件收集相关资料。使用SPSS 26.0软件分析上述数据。数据分析采用χ2检验，以P<0.05差异有统计学意义，选出差异有统计学意义的相关因素纳入二元Logistic回归方程分析，以OR及95%CI为评估指标，筛选COPD的危险因素，Logistic回归分析的主要指标及赋值，见表1。

表1 调查指标及赋值方法

2 结 果

2.1 基本情况

本研究共对1136人进行问卷调查及肺功能检查，共获得调查问卷和肺功能检测项目完整的调查人数1024人，有效率调查率为90.14%(1024/1136)。调查对象中男性占51.28%(525/1024)，女性占48.72%(499/1024)，年龄40～82岁，以40～59岁为主，占62.12%(636/1024)，有吸烟史的有488人，吸烟率为47.66%(488/1024) ；男性吸烟率为81.32%(427/525)；女性吸烟率12.22%(61/499)；文化程度以初中及以下为主，占59.44%(609/1024)；有 COPD 家族史者占24.11%(247/1024)，见表2。

2.2 COPD 患病率

1024人中，肺功能检查 FEV1/FVC<70% 者共105例，其中吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC≥70%者12 例；诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)93例，患病率为9.08%(93/1024)。按GOLD分级标准,93例COPD 中，Ⅰ级18例，占19.35%；Ⅱ级48例，占51.61%；Ⅲ级21例，占22.58%；IV级6例，占6.45%。

2.3 不同危险因素居民患病率比较

2.3.1 性别及年龄：男性患病率为11.19%(59/525)，女性患病率为6.81%(34/499)，不同性别之间差异显著有统计学意义(χ2=6.065，P<0.05)。男性和女性患者之比1.7∶1。40～49岁患病率为5.76% (19/330)，50～59岁患病率为8.97%(27/306)，60～69岁患病率为11.07%(22/201)，≥70岁患病率为13.37%(25/187)，不同年龄之间差异有统计学意义(χ2=9.449，P<0.05)，见表2。

2.3.2 文化程度：其中小学及以下学历患病率为13.02%(41/ 315)；初中学历者患病率为9.18%(27/294)；高中、大专及以上学历者患病率分别为7.34%(16/218)、4.57%(9/197)，受教育程度之间差异有统计学意义(χ2=11.569，P<0.05)，见表2。

2.3.3 吸烟情况：不吸烟人群患病率为4.48%(24/536)，吸烟人群患病率为14.14%(69/488)；在COPD患者中，有吸烟史的人占74.19%(69/93)，没有吸烟史的人仅占25.81%(24/93),差异有统计学意义(χ2=28.878，P<0.05)，见表2。

2.3.4 生物燃料的使用情况：在日常生活中使用生物燃料的居民患病率为11.74%(50/426)，不使用生物燃料的居民患病率为7.19%(43/598)，差异有统计学意义(χ2=6.228，P<0.05)，见表2。

2.3.5 职业危险因素暴露史：据问卷调查统计共有280人暴露于粉尘、气体、烟雾等有害气体其患病率为15.71%(44/280),无暴露者共有744人患病率为6.59%(49/744)；前者COPD患病率为15.71%高于后者6.59%，差异有统计学意义(χ2=20.529，P<0.05)，见表2。

2.3.6 呼吸系统疾病：有呼吸系统疾病者患病率为20.61%(34/165)明显高于无呼吸系统疾病者的患病率6.87%(59/859),差异有统计学意义(χ2=31.635，P<0.05)，见表2。

2.3.7 COPD家族史：有COPD家族史的人群患病率为3.70%(9/247),低于无COPD家族史人群，其患病率为10.81%(84/777),但差异有统计学意义(χ2=11.659，P<0.05)，见表2。

表2 锦州市40岁及以上常住居民基本情况及COPD患病情况

2.3.8 经趋势性卡方检验，再次证明年龄为COPD的危险因素且随年龄增长，COPD患病率随之增高，见表3。

表3 影响因素(年龄)的趋势性检验

2.4 COPD多危险因素回归分析

将以上各危险因素进行多因素二元Logistic回归分析结果显示，男性、年龄、文化程度、吸烟史、生物燃料的使用、职业危害因素暴露史、呼吸系统疾病及COPD家族史均是COPD的主要危险因素，OR值均>1，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 COPD危险因素的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

本研究结果显示，辽宁省锦州地区≥40岁居民中，COPD患病率为9.08% ，与2007年卫生部全国流调结果≥40岁居民COPD患病率为8.2%[3]相接近；2018年的全国性横断面调查研究结果显示：国内≥40岁人群COPD患病率高达13.7%[4]。本次调研锦州地区COPD患病率虽低于2018年的调研结果，但高于2007年的调研结果。由于国内各个地区的生活水平、经济条件、环境以及生活习惯都各不相同，因此，COPD的患病率有所差异也是必然结果，例如上海市浦东新区≥40岁居民COPD患病率分别为5.69%[7]；江苏省两市≥40岁居民COPD患病率分别为8.0%[8]和7.5%[9]；北京市部分社区居民COPD患病率为8.47%[10]；而在我国西北部陕西省和甘肃省≥40岁居民COPD患病率分别为17.2%[11]和11.8%[12]。 因锦州地区地理位置、环境、居民的生活习惯及经济条件等方面与上海、北京、无锡等一、二线城市差异较大，因此患病率较其有所增高。

COPD的发生和发展与吸烟密不可分，已有研究表明吸烟是COPD的主要危险因素之一，与本次调查研究结果相符[13]。本研究调查结果显示，锦州市≥40岁人群吸烟率47.7%、男性吸烟率75.6% 、女性吸烟率6.51% ，均高于2009年中国吸烟率调查结果：全民吸烟率35. 8% 、男性吸烟率66.0%以及女性吸烟率3.08%[14]，在一定程度上间接地说明了为何男性患病率(11.19%)高于女性患病率(6.81%)。有研究表明有吸烟史的COPD患者较无吸烟史的患者小气道气流受限更常见更易患COPD，这可能与烟草中的有害物质可导致气道上皮鳞状化，损伤支气管上皮，导致上皮增生气道狭窄[15]相关。在本次调研中COPD患者有吸烟史者占74.2% ，COPD患病率为14.14% ，高于国内7省市COPD流调结果(分别为61.4%、13.2%)[3]753-760。提示吸烟是COPD发病的首要危险因素。所以对于控烟、戒烟是势在必行的，应当大力倡导公共场合禁止吸烟。

此外文化程度的高低也是COPD的发病的危险因素之一，本研究表明随着文化程度的提高，COPD患病率呈直线下降趋势。吴明等研究也表明，文化程度与COPD疾病风险之间可能存在相关性[16]。我们推测文化程度较低的患者可能就医的意识较差，预防疾病意识欠佳，从而导致该疾病在文化程度较低的人群中患病率高。

本研究表明生物燃料的大量使用也是导致COPD频发的危险因素。已有研究结果显示频繁大量的使用生物燃料可促使COPD患病率大幅上升[5]171-173，180，导致这种结果的原因可能与本市的产业链相关。锦州为四线城市，农业为主，除了农业，锦州地区烧烤行业盛行，所以使用煤、碳以及其他生物燃料(秸秆等农作物)用来生活、取暖和工作是不可避免的。目前锦州地区已开展针对烧烤等行业的管制，未来几年因生物燃料所导致的COPD患病率可能会大幅下降。除此之外，也应当建议市民尽可能地使用清洁能源。

国外一项研究报道曾提及非吸烟者因职业导致COPD的比例为31.1%，非吸烟者中某些行业的COPD患病几率比升高[17]，充分说明了职业危害因素暴露史也是COPD的危险因素之一，与本次调研结果相符，此外国内也有类似的报道[18]。所以职业因素也应当得到相应的重视，但本次研究未对职业进行分类，不能清晰的看出某种职业最具代表性，期待未来有研究能清晰阐述。

本研究显示，年龄也是COPD的独立危险因素，且随年龄增长COPD患病率也在逐步上升；结果已多次被相关文献证实[4]1706-1717。国外一研究显示[19]，即使不吸烟肺功能也会随年龄增大而逐年下降，为COPD发病率随年龄增大而上升提供理论依据。另外，年龄越大，其他危险因素作用在机体上的时间就越长，这也可能是COPD患病率随年龄增大而增加的原因之一。

本研究表明，COPD家族史亦可导致COPD的风险性增加。我们推测该因素诱发COPD可能与遗传易感性相关。最近的国外的全基因组关联研究也确定了遗传易感性，特别是α-1抗胰蛋白酶缺乏症，是COPD发生的重要因素[20]。还可能与家族的生活环境及习惯相关，但还需要其他研究进一步去明确。除此之外，在患有其他呼吸系统疾病的基础上，并发COPD的概率会显著提升，本次研究显示，患有呼吸系统疾病(除COPD)的居民COPD的患病率高达20.61%(34/165)。国外的一项研究表明在患有其他呼吸系统疾病时，气道结构已发生改变并且炎性细胞早已浸润，此等情况更有易于COPD的发生[13]506-509。该研究再次验证了本次调研的准确性。对于有呼吸系统疾病及COPD家族史的人群，建议其定期到医院检查，做到早发现、早预防，同时建议其积极运动，增强肺功能及机体免疫力，从而做到预防或控制COPD的发生与发展。

综上所述，男性、高龄、文化程度、吸烟史、生物燃料的使用、职业暴露、呼吸系统疾病、COPD家族史均是COPD的危险因素。在临床上应当得到重视，做到早发现、早预防，从而减少锦州市COPD的患病率、致残率及死亡率。本次研究着重与COPD危险因素的研究，接下来将进一步对COPD的管理进行研究。由于本次调查样本数不大，调研结果可能与事实存在偏差，有待于进一步研究。