3种凝血功能检测方法的参数差异及在临床应用中的比较*

张媛，赵昕亚，何帮顺，徐菲（南京医科大学附属南京医院＆南京市第一医院检验科，南京 210000）

凝血系统中血小板、凝血因子在维持人体正常生理活动中发挥重要作用，因此，评估凝血系统状态非常重要。临床上凝血功能的相关检查方法主要有3 种：血液凝固分析仪检测凝血常规、血栓弹力图（TEG）、凝血功能和血小板功能检测。凝血常规反映了凝血和纤溶过程的部分片段［1］，在临床中应用广泛，然而，其检测采用血浆标本，不能反映血小板的功能，故而具有一定的局限性［2］。TEG与凝血功能和血小板功能检测，均是采用全血标本动态分析凝血全过程，并能反映血小板功能，可以指导临床的血小板输注［3-4］，目前2 种检测方法在临床应用尚未广泛推广。本研究对比分析3 种检测方法的结果，探讨各参数之间的关系，以期为临床评估患者凝血功能，指导治疗寻找更合适的方案。同时尝试使用血浆标本进行TEG和凝血功能和血小板功能检测，分析不同样本种类相应凝血参数之间的联系，探讨可否用血浆来代替全血。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以2021 年1 月至12 月在南京市第一医院住院患者为研究对象，研究分2组：（1）以实验室信息管理（Lis）系统中100 例患者为研究对象进行回顾性分析，该组研究对象同时接受了3 种凝血功能检测，其中男性67 例，女性33 例，年龄（59.2±16.6）岁。（2）样本类型实验分析 150 例，医生开具医嘱的标本实验完成后，根据实验需要挑选进行检测，男性 89 例，女性 61 例，年龄（64.2±14.6）岁。TEG、凝血功能和血小板功能检测各50例，全血样本检测完成后，离心分离血浆后再次检测。凝血常规标本50 例，完成检测后，进行TEG、凝血功能和血小板功能的血浆检测。纳入标准：根据实验分组及对象，选择医生开具医嘱的住院患者；排除标准：艾滋、乙肝、梅毒及丙肝阳性的患者。

1.2 标本采集 所有患者按医嘱清晨空腹采血送检，采用109 mmol／L的枸橼酸钠抗凝管，抗凝剂和血样的比例为1 ∶9。所有的检测依照仪器及试剂说明书进行，检测前均进行仪器与试剂相关的质控，每个实验检测1次。根据检测参数的参考区间进行结果判断，低于参考区间低值的为低值，在参考区间内的为正常值，高于参考区间高值的为高值。

1.3 方法与检测参数

1.3.1 TEG 按照 Thrombelastograph analyzer 5000检测仪及配套试剂盒和分析软件（美国Hemostasis System公司）说明书进行检测，步骤：复温高凝土试剂至室温，取上述患者的抗凝全血，加1.0 mL 血样至试剂中，拧好瓶盖，轻轻颠倒混合5 次，吸取20 μL 0.2 mol／L 氯化钙至 TEG 分析仪预热的杯中，从高凝土管中吸取已经激活的血样360 μL 注入杯中，将杯槽推上去，控制杆向右推至测试位置，开始运行标本，直至MA值确定。经电脑收集和分析软件处理，描记出TEG图像和参考值。主要参数及其参考范围分别为：凝血因子反应时间R（min）：5～10，纤维蛋白原反应时间 K（min）：1～3，Angle（°）：53～72，弹力图最大振幅MA（mm）：50～70。

1.3.2 凝血功能和血小板功能检测 按照SCP-1型Sonoclot凝血功能和血小板功能检测分析仪及配套试剂盒（美国Sienco 公司）说明书进行检测，步骤：仪器开机完成准备工作，将探针垂直加入集合头，试剂杯在桌面敲打几下，使内壁上的粉末落入底部，将试剂杯放入仪器旁边的预热槽，轻轻打开盖子，然后将试剂杯装入仪器内，抗凝全血混匀后，吸取 500 μL 至 EP 管，盖上 EP 管盖翻转几下使血液挂壁，打开EP 管，加入20 μL 氯化钙，盖上EP 管盖翻转混匀，然后从EP 管中吸取360 μL 加至仪器的试剂杯中进行检测，当仪器界面没有“＞”及“？”之后停止检测。主要参数及其参考范围分别为：凝血酶生成时 ACT（s）：100 ～240，血小板功能PF：1～4.5，凝血速率 CR（U／min）：10～35。

1.3.3 凝血常规 取上述患者的抗凝全血，3 500 r／min离心10 min，按照CS5100凝血常规分析仪及配套试剂盒（日本Sysmex 公司）说明书进行检测，主要参数及其参考区间分别为：活化部分凝血活酶时间 APTT（s）：24～32.8，凝血酶原时间 PT（s）：9 ～13，纤维蛋白原 Fib（g／L）：2～4。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。检测数据的正态性采用Shapiro-wilk test，以P＞0.05为呈正态分布。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示。差异性分析：数据呈正态分布用配对t 检验，非正态分布用配对秩和检验。3 种检测方法结果的一致性采用Kappa检验，两者的相关性采用Pearson 相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能和血小板功能检测与TEG的全血和血浆检测结果分析 采用2种方法各检测50 例患者的全血与血浆标本，结果参数R 均为正态分布（P＞0.05），其余参数均为非正态分布（P＜0.05）；在血浆和全血中检测中 K、Angle、ACT、CR 之间的差异均无统计学意义，而MA 与PF 之间的差异有统计学意义（P 均＞0.05），结果见表1～3。

表1 正态性检验分布 Shapiro-wilk test（n＝50）

表2 全血和血浆配对样本t检验和相关性检验（n＝50）

表3 全血和血浆配对秩和检验和相关性检验（n＝50）

2.2 回顾性分析3 种凝血功能检测方法的参数Lis系统回顾性分析100例患者3 种检测方法的参数，参数 R、ACT、PT、APTT 之间，参数 K、Angle、CR、Fib之间以及参数PF 和MA 之间的相关性均有统计学意义（P 均＜0.05），见表 4。

表4 3种凝血功能检测方法的参数描述及相关性分析（n＝100）

2.3 3种凝血功能检测方法参数的一致性分析对100 例回顾性分析样本的参数结果进行Kappa分析，每个检测参数均按照其参考区间进行分类，低于参考区间低值的为低值，在参考区间内的为正常值，高于参考区间高值的为高值，将检测结果转换为分类变量。参数R与APTT、Fib与CR的评估结果存在一致性，但一致性较弱（Kappa＜0.4，P 均＜0.05），其余相关参数均无一致性。见表5。

表5 3种凝血功能检测方法参数一致性分析（n＝100）

2.4 3种凝血功能检测方法血浆样本检测结果分析 3种方法各检测50例血浆样本，参数R、ACT、PT、APTT 之间，K、Angle、CR、Fib 之间以及 PF 和MA之间均存在相关性（P均＜0.05）。见表6。

表6 3种凝血功能检测方法血浆检测的参数描述及相关性分析（n＝50）

3 讨论

3 种凝血功能检测方法的参数中PT、APTT、ACT、R时间延长常见于凝血因子的缺乏和抗凝剂的使用，缩短可见于高凝状态，PT 和APTT 的结果可以辅助判断内外源凝血因子缺乏，以便选择合适的血液制品。同时临床上常用PT作为监测调整华法林剂量使用的指标；肝素类的抗凝药可使APTT、R延长，可结合血栓弹力图肝素酶对比实验，判断肝素是否起效或者过量［5］；凝血功能和血小板功能检测市面上有多种试剂盒，本实验室使用的是gbACT＋试剂盒，适用于一般目的的全身止血检测，常用于中低肝素水平下的凝血状态筛选，血小板功能评估。MA和PF降低，提示血小板功能减弱，可以指导临床血小板的输注，同时TEG可结合AA和ADP 实验，评估患者抗血小板药物的使用情况。

本研究对3 种凝血功能检测结果进行回顾性分析，参数 R、ACT、PT、APTT；K、Angle、CR、Fib；MA、PF 之间均有显著相关性，R 与 APTT、Fib 与CR的检测结果有一致性，但一致性较弱，其余参数无一致性，由此证实，3 种方法不能互相代替。笔者认为主要是检测原理以及标本种类不同的原因，参数R和APTT的相关性最高且有一致性，原因可能与有关学者发现的TEG中加入高岭土可启动内源性凝血途径相关［6］。传统凝血常规检查快捷，价格适中，能评价部分凝血体系，可以用于初步筛查，但是无法反应体内凝血平衡状况［7］，具有一定局限性。TEG和凝血功能和血小板功能检测观察血液凝固的动态全过程，不需分离血浆直接测定，方便快速，可应用于体外循环中对凝血状态的动态监测，以及鉴别出血原因，指导临床合理输血和药物治疗［8-9］。

笔者对3种凝血功能检测方法尝试使用血浆样本进行检测，相应参数结果有显著相关性，且因为标本种类相同，相关性更好。进一步考虑TEG和凝血功能和血小板功能检测是否可以用血浆代替全血，通过对血浆和全血样本的检测［10］，凝血因子和纤维蛋白原有关的参数有显著相关性但差异无统计学意义，血小板有关的参数具有相关性，且差异有统计学意义，分析原因可能是因为血浆分离，血小板易失活，故而无法用血浆代替全血进行实验。这2种检测方法的价格较高，后续考虑结合实验和数据，探讨全血与血浆之间的参数可否建立具体的计算模型，并建立血浆参数的参考值，分析3种检测方法血浆参数的一致性，能否互相替代，以节约资源和成本。综上所述，TEG与凝血功能和血小板功能检测目前无法用血浆代替全血；3 种凝血功能检测方法之间也不能互相代替，各有侧重点、优势与不足，应结合临床具体情况选择检测项目，对患者的凝血功能进行评估，对结果进行综合分析。