我国医疗责任保险制度建设发展研究
—基于深圳市、重庆市和南京市经验分析

张瑞纲 王昱国

（广西大学经济学院 南宁 530004）

1 引言

医疗责任保险（以下简称医责险）是一种为医疗机构提供保险保障以转嫁医疗风险，并保障患者在遭遇医疗事故后迅速获得赔偿，以维护其合法权益的保险制度。医责险制度可实现医疗风险社会化分散，化解医患矛盾，缓和医患关系，从而保证医疗体系平稳运行。该制度在我国起步较晚，发展较为滞后。我国从20世纪80年代开展试点工作以来，部分地区医责险制度已取得一些成就，但由于缺乏政策引导等问题，医责险未能在全社会范围内发挥其对医疗风险的保障作用。本文通过选取国内医责险制度发展的典型地区，比较与总结这些地区的成功经验，分析现有制度存在的问题，为我国医责险制度发展提供建议。

2 我国医责险发展概况

2.1 发展阶段

我国医责险的发展历程可分为三个阶段。第一阶段（萌芽期）始于20世纪80年代，我国在北京、上海等地开展医责险试点工作。第二阶段（推广期）以2007年原中国保监会联合国家中医药管理局、原卫生部下发的《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》（以下简称《通知》）为起点。《通知》要求各级卫生、中医药管理部门和保险监管部门大力发展医责险制度。全国各地开始探索适合当地医疗环境的医责险制度，但多地均出现投保和承保意愿低、保险公司亏损等问题，严重阻碍了医责险的发展。第三阶段（成熟期）以2014年国务院发布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》（以下简称《意见》）为起点。《意见》要求在2015年底，三级和二级公立医院的医责险覆盖率应分别达到100%和90%。2015年，原国家卫计委等部门印发《关于深入开展创建“平安医院”活动依法维护医疗秩序的意见》，要求通过明确赔付范围、规范理赔流程等方式对医责险理赔机制进行创新。2018年6月，国务院通过《医疗纠纷预防和处理条例》，规定国家应建立完善医疗风险分担机制，发挥医疗保险在医疗纠纷中第三方赔付和医疗风险社会化分散的作用，鼓励医疗机构投保医责险。

2.2 发展现状

我国医责险制度的发展取得一定成效，截至2017年，基本实现全国三级公立医院全覆盖和二级公立医院参保率达90%以上的目标。

在医责险的发展过程中，全国多地逐步形成了“保险经纪公司+共保体”的运营模式。保险经纪公司对医责险的发展作出了较大贡献，在经营中通常负责下列工作：第一，统筹建立保险流程；第二，建立患者或医疗机构与保险公司的沟通渠道；第三，监督保险人履行职责；第四，设计合理费率。目前，多地均以共保体作为医责险承保主体，该模式规范了市场秩序，分散了单一保险公司面临的风险。多地通过公开招标确定5家—6家保险公司组成共保体，并在招标项目采购结果公告中注明各公司承保比例和收费标准。共保体建立后，与保险经纪公司对接，确保医责险工作的顺利开展。

3 各地医责险制度的发展历程与成功经验

3.1 发展历程

本文选取了发展较为典型的深圳市、重庆市和南京市医责险制度经验进行总结，这三地医责险制度建立较早，均取得了一定成绩。

3.1.1 深圳市。深圳市于1999年开始试点医责险工作，由于这一时期参保医院较少，未满足大数法则，所以制定的保险费率并不精确。2007年，深圳市人民政府发布《关于深圳市推行医疗责任保险的意见》，部署全市医疗责任保险工作。2011年，深圳市开始推行新版医责险，在2007年医责险的基础上建立医患纠纷沟通渠道，但截至2013年上半年，深圳市仅有20家医院投保医责险[1]。2015年，深圳市发布《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》，实施强制医责险制度。2018年，深圳市医师协会正式启动医师执业责任保险（以下简称医师责任险）项目。王将军等（2020）就深圳市医生对医师责任险的态度进行问卷调查，发现87.11%的医生愿意购买医师责任险[2]，医务人员参保意愿较高。

3.1.2 重庆市。重庆市于2003年建立自愿投保的商业医责险制度，市区公立医院投保意愿较低，参与率不高[3]。2011年，重庆市原卫生局建立了医院医疗责任保险工作联席会议制度，其成员单位由28家医院组成，负责制定重庆市医责险工作原则、标准及要求等事宜[4]。同年，重庆市原保监会和原卫生局提出医责险应覆盖重庆市二级以上公立医院，并且鼓励其余医院参保医责险。2015年，重庆市发布《关于加强我市医疗责任保险工作的实施意见》，明确政府引导、市场运作和保本微利的医责险运营原则。截至2019年，重庆市医责险已承保医院4436家次，提供风险保障20.74亿元，赔款支出6401.29亿元，二级以上公立医院全覆盖，民营医院广覆盖。

3.1.3 南京市。南京市医责险于2000年开始试点，同样陷入了保险公司不愿保、医院不愿投的困境[5]。2007年，南京正式提出建立医疗风险社会化分担机制，积极探索医责险制度，将医责险与医患纠纷调解相融合。2008年，江苏省建立医疗纠纷人民调解委员会，并在南京市三区县开展医责险第三方调解机制试点工作。2015年，南京市全面试点医责险制度，建立起所有二级以上公立医院必须参加的强制医责险制度。由卫生管理部门公开招标选定保险经纪公司和共保体，并建立调解委员会参与案件调查与理赔[6,7]。截至2018年，医责险已覆盖所有二级以上公立医院。2020年，南京市医责险共保体招标项目预算已达3200万元，为医院提供了风险保障。

总体来看，三地的法规政策、保险模式和险种各有特点（见表1）。首先，在法规政策方面，三地出台了各自的医患纠纷处理条例，一定程度上促进了医责险制度的发展。其次，在保险模式上，重庆建立“自愿统保+自愿招标”的医责险制度，南京建立“强制统保”医责险制度，深圳建立“强制医责险+医师责任险”制度。最后，在险种上，除深圳市开发了医师责任险外，重庆市和南京市都是“医责险+附加险”的形式。

表1 三地医责险制度相关文件及特点

3.2 成功经验

3.2.1 设置附加险，提供多方面保障。医责险仅对医疗事故做出赔偿，但医疗机构面临的风险并不止一种。因此，为向医疗机构提供更加全面的风险保障，南京市除主险医责险外，还增加了医疗机构公众责任保险和医疗机构雇主责任保险两种附加险；重庆市医疗机构若不参加统保，则在自主招标时可提出选择附加险的要求。重庆市人民医院在2022年医疗责任保险服务招标中，提出医疗无责补偿附加险和医疗机构公众责任附加险的需求。

在医责险制度建立之初，单一医责险模式对医疗机构的保障并不全面，难以满足医疗机构转嫁风险的需求，所以大多数医疗机构不愿参保。而附加险为医疗机构面临的其他风险提供了保障，弥补了单一医责险模式对风险保障不全面的缺陷。引入附加险后，主险医责险保障医疗风险，附加险将第三者责任、雇主责任、医疗意外和医务人员的人身伤害等风险纳入保障范围，医疗机构一次投保便可获取较为全面的风险保障，有效提高了各级医疗机构参保意愿。调查发现，医疗事故鉴定中95%以上都不属于医疗事故，而是无过错的医疗意外，但医疗意外原本不属于医责险的保险范围，所以出现了医疗机构参保不积极的现象[8]。在没有医疗意外险和医疗无责补偿附加险保障的情况下，一旦出现医疗意外，患者无法获得任何赔偿，只能自行承担损失，较易发生激烈型医疗纠纷。而医疗无责补偿附加险为遭遇医疗意外的患者提供公平性补偿，能够有效减少医疗纠纷发生的机会或降低医疗纠纷的激烈程度。

3.2.2 费率分级，提供差异化保障。以深圳市为例，其特有的医师责任险根据医务人员任职不同、保障需求不同设有多种保障方案。该保险按照职务划分为医师版、护士版、药师版和技师版，每个版本都划分为四个保障等级。重庆市和南京市一方面通过附加险提供差异化保障；另一方面，则根据医院等级、类型的不同设置风险系数，使保险费率差异化。例如重庆市将风险较大的妇科专科医院和妇幼保健院的风险系数设为1.2，而风险相对较小的中医医院则设置为0.8。深圳市医师责任险与重庆市和南京市医责险的保障方式略有差异，但划分依据均来自对被保险人的细分，包括对医务人员和对医院的细分。对医务人员进行细分是因为不同职业、科室的医务人员对风险的预期不同，所以对保障计划的需求也有差异。对医院进行细分，是因为不同类型的医院所面临的风险大小、种类不同，单一费率难以将所有医院风险处境考虑周全。所以，需要引入风险系数以校正保险费率。

3.2.3 建立共保体，有效分散风险。深圳市、重庆市与南京市都是以多家保险公司组成共保体的形式承保。如南京市在2020年医疗责任保险共保体招标项目中，确定了由一家保险公司为首席承保人，共六家保险公司组成共保体；重庆市统保医责险也由共保体承保，由保险经纪公司与其商讨统筹事宜，而非以公开招标的方式确定某保险公司单独承保。共保体模式可防止恶性竞争，有效规范市场秩序，并将医疗风险按比例分散至共保体内各个保险公司，降低保险公司的经营成本，从而提高整个共保体承保能力。组建共保体降低了医责险的运营难度，最大限度避免了由于风险分散不足而亏损的情况发生。

由于共保体由多家保险公司组成，各个公司保险流程均不相同，难以高效率地相互协作，所以提高统筹度至关重要。深圳市医师责任险的统筹水平较高，可做到“五统一”。即统一投保平台、统一理赔平台、统一承保的共保体、统一费率以及统一保险条款与格式。其一，该保险指定统一的投保平台，通过统一投保平台可形成规模效应以满足大数定律。其二，深圳市医师协会与保险经纪公司共同组建医师责任险的统一理赔处理中心，减少医疗机构和保险公司的对接流程，提高医师责任险服务水平。其三，统一费率、风险计算因子和保险条款内容与格式，一方面可降低医疗机构投保时的沟通成本，优化投保流程；另一方面也可避免因保险条款或费率不统一而引起的保险合同纠纷。

4 三地医责险制度存在的问题

4.1 缺乏国家顶层设计导致发展动力不足、统筹性较低

目前，医责险相关的国家级政策仅有2007年出台的《通知》和2014年发布的《意见》。两个政策文件发布时间较早，而近年医责险发展较为迅速，政策内容无法跟上医责险制度的发展现状。《意见》出台至今已有8年，对三级和二级公立医院的覆盖率目标已于2017年完成。进一步发展目标的缺失导致医责险制度发展动力不足，难以适应覆盖率较低的民营和基层医疗机构的参保需求。除发展动力不足外，缺乏国家顶层设计政策也导致医责险制度的统筹度较低。尽管各省市因地制宜设计了地方级医责险制度并发布了相关配套政策。短期来看，地方政府根据当地实际情况设计的制度与政策较为适合当地医疗环境，有助于医责险制度在当地的发展。但长期来看，如果国家未能及时发布政策以建立起医责险制度的整体规范，将导致各地医责险制度之间差异不断增加，更加悖离大数法则对保险的要求[9]。

4.2 非统保制度难以满足参保需求，招标流标率高

南京市对二级以上公立医院实施强制统保医责险制度。政府通过公开招标确定保险经纪公司和共保体，无须投保医院自行招标，不存在无人承保的问题。部分地区实施自愿非统保医责险制度，如福建、湖南等地。自愿非统保的自招标模式固然可以促使保险公司不断对医责险进行完善以提高竞争力，但投保率低、流标率高等问题并不利于医责险发展。以重庆市为例，在2017年—2021年间，共有41次医责险公开招标，其中23次招标以流标告终，流标率高达56.1%。在自愿非统保的参保模式下，即使医疗机构有投保意愿，也难以获得保障。

4.3 民营与基层医院覆盖率不足，现有医责险制度适应性较差

由于国家对医责险提出了三级公立医院全覆盖，二级公立医院参保率达90%以上的要求，所以部分地区出台了强制医责险制度。但是，这种强制仅针对二级以上公立医院，其余医疗机构仍可自行决定是否投保医责险。这种半强制半自愿的医责险制度存在于全国多个地区，如南京市、天津市、上海市等。可见，目前医责险更多是为公立医院提供保障。民营医院没有政府兜底，基层医疗机构更为资金紧张，二者的抗风险能力远不如二级以上公立医院，所以民营医院和基层医疗机构更需要医责险的保障。以南京市为例，南京市政府要求二级以上公立医院和社区卫生服务中心必须投保医责险，目前两者已基本全部投保，但作为农村三级医疗服务体系关键节点的乡镇卫生院却未包括其中[9,10]。究其原因，医责险相关政策文件中未对所有基层医疗机构提出参保要求，共保体和保险经纪公司自然不会向没有参保率要求的医疗机构倾斜大量资源进行宣传和服务。除此之外，民营医院、基层医疗机构与二级以上公立医院在各方面均存在较大差异，公立医院的保险产品方案无法满足其保障需求，也是其投保意愿不高的原因之一。

5 建议

5.1 出台国家顶层设计政策文件，推动医责险进一步发展

国家应积极出台新的医责险制度相关政策。第一，设定中远期发展目标。为使各地政府持续大力发展医责险，应制定五年左右的中期发展目标，为医责险未来发展注入动力。第二，对医责险制度进行规范。目前医责险一地一策，统筹性较低，这将导致医疗机构较少地区的医责险难以符合大数法则的要求。所以，国家应在新政策中加强对医责险制度的顶层设计。例如，可从现在的一市一策逐步转变至一省一策的高统筹医责险制度，此举不仅有助于满足大数法则对保险的要求，也有助于保险人在更大的地域范围中分散医疗风险。第三，扩大对基层和民营医疗机构的覆盖要求。当前已参保的医疗机构多为二级以上公立医院，而抗风险能力不足的基层和民营医疗机构未受政策重视[11-14]。所以，提高对基层和民营医疗机构的覆盖率应当是医责险下一阶段发展重点，新政策应向基层和民营医疗机构倾斜。

除此之外，还应设置政策的有效期，根据有效期内各地落实政策目标的情况，及时更新并发布下一阶段政策及目标，以督促各地持续不断地发展医责险制度，最终实现医疗风险社会化分担的目标。

5.2 出台相关法律，实施强制统保医责险制度

各地政府应推行“完全的”强制医责险制度，将基层和民营医疗机构纳入强制保障体系，加强其抗风险能力，保障患者和医疗机构的合法权益。但是，目前医责险没有出台相关法律，多以行政命令对医责险的发展提出要求。如果此时对医责险制度进行强制改革，将极大增加政府的工作量。所以，通过立法规定强制医责险制度，出台详尽的法律制度，既可以减少政府在医责险制度改进中的工作量，也可以提高医责险制度的改革效率。

除强制化改革外，建立统一参保制度对提高医责险覆盖率也有重要意义。重庆市许多医院选择自行招标的方式参保医责险，但由于参与招标的保险公司较少，流标率较高。所以，为实现应保尽保，应在强制参保的基础上实行统保模式。首先，由当地政府进行统一招标，确定保险经纪公司和共保体。其次，保险经纪公司、共保体与当地医疗纠纷调解委员会进行协商，统一保险条款、费率等关键要素。最后，各医疗机构统一参保，无需自行招标，最终实现医责险全覆盖。以此避免医疗机构希望参保却无人承保的情况发生[15-17]。

5.3 完善医责险制度以适应民营、基层医疗机构的需求

制订针对民营和基层医疗机构的保障计划，以提高医责险制度的适应性。首先，可通过实地走访收集资料，用于完善或制定新保险条款、保险费率和除外责任等关键内容。其次，针对附加险的改进应与主险的完善同步进行，所有附加险应在现有基础上设置基层、民营医疗机构专属方案，进一步体现差异化保障，使保险保障更加具有针对性。最后，医调中心应针对基层和民营医疗机构的特点，分别建立基层、民营医疗机构纠纷专项处理小组。通过完善现有医责险制度，使其更加适应基层和民营医疗机构的需求，为提高医责险对这两种医疗机构的全覆盖做好准备。

5.4 发展医师责任险，为医务人员提供多样化保障

深圳市在全国率先开展了医师责任险工作，医责险和医师责任险都是针对医疗风险所开发的保险产品，但是医师责任险与医责险相比主要差异如下（见表2）。第一，医师责任险的保障只针对医生个人，而医责险针对医疗机构；第二，医师责任险保障范围不只局限于某一医疗机构，而医责险只保障某一医疗机构内发生的医疗事故；第三，医师责任险的保险费率因医生职务、职位、所处科室的不同而略有区别，而医责险则以医疗机构的各项数据、级别、类别作为费率分级的依据。综上所述，两种保险是从不同角度对同一个风险进行保障[18-20]。所以，若希望建立更加健全的医疗风险社会化分担体系，发展建设医师责任险是不可或缺的一个环节。深圳市医师责任险已较为完善，并取得了较大成就，各地应参考深圳市医师责任险的经验，结合当地实际情况，建立起大范围、多方案、强保障的医师责任险制度。

表2 医责险与医师责任险的异同