丁基胶盖联合微凸底盘应用于肠外瘘患者的护理经验

李长玲，傅亚红，王璐璐，万鹏夏

树兰(杭州)医院，浙江杭州 310022

肠瘘是肠道与皮肤之间的异常通道，肠瘘穿破腹壁与外界相通为肠外瘘[1]。肠外瘘是消化道手术的严重并发症，充分有效引流是治疗的关键。肠液有较强的腐蚀性，除使用造口充分引流外，防止肠液渗漏导致瘘口周围皮肤失去完整性，形成刺激性接触性皮炎，出现皮肤泛红、糜烂、刺痛，甚至继发感染、破溃出血是护理的重点和难点。刺激性接触性皮炎的发生严重影响患者的舒适度和康复进程、延长住院时间、增加住院费用同时也加大护理工作量。树兰(杭州)医院于2021年2月收治1例胆管癌术后肠外瘘患者，应用丁基胶盖联合微凸底盘+造口袋的方法护理7 d后，患者瘘口周围无明显渗漏,刺激性接触性皮炎愈合，顺利出院。现报告如下。

1 病例简介

患者，女，75岁。患者3年前因胆总管下段癌行胰十二指肠切除术，病理结果显示：(胆总管)中-低分化胆管细胞癌。2020年12月20日，患者肝胆磁共振显示：胰十二指肠切除术术后肿瘤复发。12月23日，患者左中腹部发生肠外瘘伴肠梗阻，行“空肠部分切除术+肠粘连松解术+肠吻合术”。术后第5天再次发生肠外瘘，瘘口约0.2 cm×0.3 cm，漏出黄色水样肠液量100～200 mL/d，肠外瘘口周围皮肤存在瘢痕、褶皱、松弛下垂的不规则组织形态，术后使用双套管行腹腔冲洗及负压吸引21 d，瘘口周围无明显渗漏，皮肤未见明显异常，改用一件式造口袋护理肠外瘘。2021年2月24日，患者因发热再次入院，左中腹部肠外瘘口约0.4 cm×0.5 cm，瘘口周围组织形态不规则，漏出黄色水样肠液量400～500 mL/d，肠液刺激、腐蚀瘘口周围皮肤，患者瘘口周围出现7 cm×8 cm的皮肤泛红、无渗血及渗液，使造口袋粘贴不牢固，需每2 h 1次更换造口袋。患者入院最高体温38.9℃，身高1.5 m，体质量35.0 kg，体质量指数15.56 kg/m2，白蛋白29.5 g/L，营养风险筛查表评分6分，疼痛数字评分3分，舒适度评分[2]0分。护士应用丁基胶盖联合微凸底盘+造口袋的方法护理瘘口，7 d后，患者肠外瘘口引流通畅，肠液量400～500 mL/d，周围刺激性接触性皮炎愈合，造口袋更换时间延长至96 h 1次，体温36.7～36.9℃，体质量36.5 kg，体质量指数16.22 kg/m2，白蛋白33.5 g/L，营养风险筛查表评分5分，疼痛数字评分0～1分，舒适度评分4分，顺利出院。

2 护理

2.1 丁基胶盖联合微凸底盘的操作要点

患者取平卧位，露出肠外瘘口，护士以瘘口为中心，由外向内用0.9%氯化钠注射液棉球清洁皮肤，清洁面积大于造口底盘面积，反复多次直至皮肤表面清洁。皮肤待干后先用造口粉均匀喷于皮肤表面，以肠外瘘口为中心，喷洒面积大于造口底盘面积，然后使用液体敷料喷于造口粉铺开处，避开瘘口，使皮肤表面形成一层保护屏障，相同的流程进行3次，使屏障增厚。 使用防漏膏将瘘口不规则处填平。将经环氧乙烷灭菌的丁基胶盖对折，根据测量好的肠外瘘口大小，以丁基胶盖的中心为起点，使用无菌剪刀剪一“十”字至盖顶的边缘。将剪好的丁基胶盖内侧朝外翻转，使裁剪处呈“花瓣样”，易于固定。将“花瓣样”的丁基胶盖覆盖在肠外瘘口处，使其与皮肤紧密贴合，再用水胶体敷料从4个方向固定丁基胶盖，见图1。根据丁基胶盖的直径修剪微凸底盘内圈直径，使造口底盘穿过丁基胶盖与皮肤紧密粘贴，见图2。将造口袋与微凸底盘扣合，关闭卡扣，最后使用造口腰带固定造口底盘。

图1 固定丁基胶盖图

图2 粘贴微凸底盘图

2.2 病情观察

2.2.1丁基胶盖联合微凸底盘的引流效果观察

丁基胶盖是一种医药包装材料，与传统普通胶塞相比，其内在洁净度高、化学稳定性强、气密性高和生物性良好，使用于患者皮肤可保护皮肤免于肠液刺激[3]。微凸底盘适用于瘘口周围皮肤瘢痕、褶皱、松弛下垂的不规则组织形态[4]。本例患者肠外瘘口周围皮肤存在上述表现，因此予使用微凸底盘。使用“花瓣样”的丁基胶盖覆盖在肠外瘘口处，与皮肤紧密贴合，从4个方向粘贴水胶体敷料再次固定，使其不易移位。护士每4 h评估肠外瘘口有无渗漏及丁基胶盖有无移位；评估肠液性状、引流量并记录，造口袋内肠液达到100 mL时及时清理。若患者肠外瘘口周围有渗漏或者疼痛加剧，及时更换丁基胶盖联合微凸底盘，若患者肠外瘘口周围保护完整且舒适、无渗漏，可延长至每周更换1次。7 d后，患者造口袋更换频次由2 h 1次延长至96 h 1次，肠液量400～500 mL/d，引流通畅，体温维持在36.7～36.9℃。

2.2.2肠外瘘口周围皮肤观察

造口粉和液体敷料联合使用能达到类似“封漆”的效果，由于造口粉吸收渗液，形成凝胶后可加速创面愈合，造口粉联合液体敷料使用3次，既能发挥“底漆”(造口粉)的药用效果，又能利用“面漆”(液体敷料)起到隔离肠液的作用，还能弥补上一次喷洒过程中遗漏的皮肤间隙，进而缩短创面愈合时间；防漏膏的应用，可以填平瘘口周围皮肤表面的凹陷，防止肠液渗漏；针对瘘口周围褶皱、瘢痕和凹陷等皮肤不平整的状态，使用微凸底盘可以与皮肤直接接触有弧度，达到密闭的目的[5]，同时也加固了丁基胶盖。最后，使用造口腰带可以更好地固定丁基胶盖联合微凸底盘，达到密闭的作用。护士使用丁基胶盖联合微凸底盘护理患者过程中，每班评估患者瘘口处皮肤及有无医疗器械相关性压力性损伤；每班评估疼痛，特别关注瘘口周围局部疼痛情况。使用丁基胶盖联合微凸底盘护理7 d，该患者瘘口周围7 cm×8 cm的刺激性接触性皮炎完全愈合，未发生医疗器械相关性压力性损伤，疼痛数字评分0～1分，舒适度评分4分。

3 小结

肠外瘘是腹部术后的严重并发症，最大限度减少肠外瘘患者并发症，减少感染的发生，是护理的重点。在护理过程中，从肠外瘘口周围皮肤的清洁及保护、皮肤护理产品的应用、丁基胶盖对肠液的收集、微凸底盘+造口袋的使用、造口腰带的双重固定，延长了造口袋的使用时间，保护瘘口周围皮肤，提高患者舒适度，加快康复进程。