创伤性脊髓损伤病人急性应激障碍危险因素分析及预测模型的构建

梅松利，唐凤娟，张秀英，李小麟*

1.四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 610041；2.四川大学华西护理学院

脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是一种危及病人生命的神经系统疾病，全球估计有200 万～300 万人患有与脊髓损伤相关的残疾［1］，该病通常发生在较年轻的人群，以男性居多。最常见的原因是道路交通事故、高空坠落、暴力性事件、运动事故和枪击伤害等，发病率存在区域性差异［2］。创伤性事件造成的脊髓损伤具有发病率高、死亡率高、突发性强、复杂性及不确定性等特点［3］，目前尚不能治愈，且并发症多，对病人和照顾者均具有破坏性的生理、心理和职业影响，每个病人 的 直 接 终 生 成 本 可 能 达 到110 万～460 万 美 元［4］。无疑会加重病人的经济负担，促使病人产生心理应激反应。急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）是指个体暴露于创伤性事件后的2～28 d 所表现的应激反应症状，若未及时发现并干预，可能发展为延迟性心理应激障碍（posttraumatic stress disorder,PTSD）［5］。应激障碍在创伤病人中既常见又极其有害［6］，PTSD 因其可能会发生不可逆的精神障碍备受国内外研究人员的关注，但对创伤性脊髓损伤（traumatic spinal cord injury,TSCI）的ASD 鲜有研究，虽然很多研究均报道了创伤病人的ASD 的影响因素，但是由于应激事件造成的损伤不一样，影响因素也有差异性，本研究旨在探讨TSCI 病人发生ASD 的危险因素，并构建预测模型，明确相关的保护因素和风险因素［7］，为TSCI 病人早期心理干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某三级甲等医院2020 年1 月—2021 年5 月收治的241 例TSCI 病人临床资料，其中男188 例，女53 例；中位年龄为45.00 岁；文化程度：小学及以下59 例，初中92 例，高中或中专42 例，大学及以上48 例；婚姻状况：已婚179 例，未婚或离异62 例。纳入标准：①经MRI、CT 检查确诊为脊髓损伤；②年龄18 岁以上，且均具有明确的外伤史；③受伤时间为2～28 d；④临床资料完整、具备正常的沟通能力；⑤取得病人及家属知情同意。排除标准：①非创伤性事件造成的脊髓损伤病人；②拒绝参与本研究；③有认知障碍、语言沟通障碍者；④28 d 以内再次发生其他应激性事件者。根据ASD 的诊断标准判断病人是否发生ASD 分为ASD 组和非ASD 组。本项研究已获得四川大学华西医院伦理委员会的批准，伦理审批号：2019年审（877）号。

1.2 研究方法

1.2.1 测评工具

1.2.1.1 一般资料调查表 该调查表是基于文献学习并结合专家意见，根据研究者的研究目的自行设计，个人基本资料包括性别、年龄、文化程度、婚姻、职业、家庭收入状况、医疗付费方式及创伤经历等；疾病资料包括受伤原因、受伤节段、是否合并并发症等。

1.2.1.2 斯坦福急性应激反应问卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ） 采用贾福军等［8］翻译的中文量表，SASRQ 包括30 个症状条目的自评问卷，具体内容：急性分离性症状（10 项）、对创伤事件的再体验（6 项）、回避反应（6 项）、激惹症状（6 项）、社会功能障碍（2 项），该量表具有良好的信效度，被广泛应用。每个症状体验程度判断标准：0 分为“没有体验”，5 分为“总是体验”，总分0～150 分，总分≥40 分提示病人存在ASD，分值越高，说明病人ASD 症状越重。

1.2.1.3 心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） 由美国心理学家Davidson 等研制，由25 个条目组成的自评工具，包括精神影响、控制、接受变化、忍受消极情感、能力，采用Likert 5 级评分法，总分为100 分，分值越高，表明心理弹性越高。Cronbach's α 系数是0.88，信效度良好［9］。

1.2.1.4 社会支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 由肖水源［10］翻译，该量表可客观反映个体的社会支持水平，包括主观支持、客观支持、支持利用度3 个维度，共10 个项目。

1.3 统计学方法 以Excel 建立数据库，采用SPSS

21.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）描述，非正态分布的定量资料以中位数和四分位数[M(Q1,Q3)]描述，组间比较采用独立样本t检验、Mann-WhitneyU检验；定性资料以例数、构成比(%)描述，组间比较采用χ²检验、Fisher 确切概率法，等级资料采用秩和检验。将有统计学意义的变量纳入Logistic 回归分析ASD 的影响因素，采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 TSCI 病 人ASD 发 生 情 况 241 例TSCI 病 人中，发生ASD 84 例，发生率为34.9%。

2.2 影响TSCI 病人发生ASD 的单因素分析(见表1)

表1 影响TSCI 病人发生ASD 的单因素分析

2.3 TSCI 病人发生ASD 影响因素的Logistic 回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic 回归分析，结果显示，性别、婚姻、并发症是影响病人发生ASD 的危险因素，年龄、损伤分级、坚韧维度和社会支持是保护性因素。详见表2。

表2 TSCI 病人ASD 影响因素的Logistic 回归分析

2.4 TSCI 病人发生ASD 的预测模型效果分析

AUC 为0.850，95%CI（0.807,0.899），预 测 效 果 较好，准确度为80.08%，灵敏度为89.29%，特异度为69.43%，截断值为0.587，说明该模型效果较好，可用于有无明显急性应激障碍的风险评估。见图1。

图1 TSCI 病人发生ASD 预测模型ROC 曲线

3 讨论

3.1 TSCI 病人ASD 发生现状分析 本研究结果显示，TSCI 病人ASD 发生率为34.9%，总分为［34.5（25.0,43.0）］分，与陈慧［11］对脊柱外伤病人的研究结果相近。而与其他创伤疾病［12-15］的研究结果有所不同，可能因创伤事件类型不同、病种差异以及研究者纳入的样本量不同导致研究结果有一定的差异性。本研究 中TSCI 病 人ASD 发 生 率 低 于 重 症 监 护［13］及 急 诊科病人［15］，可能原因是损伤分级较高、病情严重的病人发病1 个月内均在重症监护病房进行治疗，普通病房调查会流失部分样本量。健康的个体突然变成肠道、膀胱或性功能障碍的瘫痪病人，生活方式发生变化，自我病耻感、负担感（社会功能的丧失、经济负担等）、低自尊等，阻碍了病人的社会交往，尤其是在年轻人群和健康人群中［16-17］，对其适应性心理影响是毁灭性的，这些都可能是导致病人出现ASD 的应激源。ASD 作为病人伤后最早出现的精神心理问题，早期识别有应激障碍风险的个体对于最大限度地降低心理障碍发病率非常重要［18］。

3.2 TSCI 病人ASD 的影响因素分析

3.2.1 性别 本研究结果显示，性别是影响TSCI 病人发生ASD 的影响因素之一，女性发生ASD 的危险性高于男性，差异具有统计学意义[OR=3.398,95%CI(1.485，7.776)]。女性在遭受应激事件后更易产生心理问题，与国内外相关研究结果一致［19-20］。研究者认为这可能与两性间脑生理结构、脑活动模式不同，以及女性低雌激素水平相关，在应激事件中女性更容易表现为难以消退的恐怖记忆［21］。本研究中，女性发生脊髓损伤的应激事件主要为车祸，多为中青年人，面对工作、生活、婚姻等承受巨大的心理压力，因此，护理人员在临床工作中对女性病人应给予更多的关注，了解病人的心理需求，早期实施干预。

3.2.2 婚姻状况 本研究结果显示，病人发生ASD 与婚姻状况有关，未婚或离异病人发生ASD 的危险性高于在婚病人[OR=3.713，95%CI（1.683,8.194）]，因未婚或离异病人需面对脊髓损伤导致的膀胱、直肠功能、性功能障碍，生育小孩困难，对婚姻的影响较大，受伤后离婚现象也比较常见，对于未来的工作、家庭生活顾虑较多，而拥有稳定家庭的病人社会支持度较高，配偶是病人获得支持的主要来源［22］，与唐晓静等［23］报道的结果一致，无配偶的病人更易发生ASD。

3.2.3 年龄 低龄是TSCI 病人发生ASD 的一个重要影响因素[OR=0.958，95%CI（0.929，0.987）]，TSCI发生人群主要为中青年男性，是家庭收入的主要来源，肩负着照顾家中老人、孩子的主要任务，承担的家庭和社会责任重［24］。年龄越大，社会阅历越丰富，物质和精神支持来源更广，经济状况相对稳定，应对机制成熟。因此，发生ASD 的可能性会降低，这与金婉婉［25］对急性心肌梗死病人的研究结果不同。

3.2.4 损伤分级 本研究结果显示，损伤分级是病人有无急性应激反应的重要影响因素，美国脊髓损伤学会制定的ASIA 分级标准[26]，分为A、B、C、D、E 级，A级为完全性损伤，病情最重，B、C、D、E 为不完全性损伤，E 级病情最轻，随着损伤分级增加，病人发生应激反 应 的 危 险 性 降 低[OR=0.623，95%CI（0.450，0.862）]。病情越重的病人治疗手段越复杂，瘫痪程度越重，甚至存在潜在生命威胁，在ICU 入住时间久，加剧病人的心理应激反应。

3.2.5 并发症 TSCI 病人术后面临压力性损伤、深静脉血栓、感染、自主神经反射、直立性低血压以及持续难忍的神经病理性疼痛等多种并发症，直接关系到病人的预期寿命和生活质量。据报道,病人脊髓损伤后首次住院期间并发症发生率为44%～77%［27］。本研究结果显示，伴有并发症是病人发生ASD 的一个独立危险因素[OR=14.806，95%CI（3.340,65.585）]，病情越重，丧失的感觉及运动功能越严重，病人的心理负担也随之加重，易诱发ASD。提示护理人员应积极提供系统性康复护理，尽可能预防或减少并发症的发生，降低ASD 发生率。

3.2.6 心理弹性 心理弹性属于创伤后适应及健康人群的关键性影响因素，是指个体在应对压力性事件时能够很好地适应和反弹的能力，也称为复原力[28]它是一种可以被激发出来的潜能。心理弹性包括3 个维度，即坚韧性、力量性、乐观性，本研究结果显示，坚韧维度是病人有无ASD 的保护性因素[OR=0.898，95%CI(0.843,0.956)]，个体具备心理韧性品质越好，便可降低病人发生ASD 的风险，因此，护理人员应关注TSCI 病人的心理弹性水平，充分挖掘和激发病人内在的韧性，使其具备适应应激事件的能力。

3.2.7 社会支持 社会支持是指个体在面临压力性事件时得到的来自亲戚、朋友、同事、社团组织等精神、物质帮助，是应激事件重要的防御因素[29]。本研究结果显示，社会支持是病人有无ASD 的保护性因素，社会支持水平越高，发生ASD 的危险性降低[OR=0.943，95%CI（0.879,0.986）]。这 与Xiao[30]研 究 结 果一致，低社会支持的病人更容易发展为ASD。因此，如果家庭成员、亲属、朋友、医务人员和各级社会团体通过各种渠道向受创伤的个人提供广泛的情感、经济和心理支持，创伤后发生心理应激的可能性便会减少。

4 小结

本研究确定了TSCI 病人发生ASD 的危险因素，构建了该类人群发生ASD 的预测模型，显示出良好的灵敏度，有助于医务人员早期评估TSCI 病人发生ASD 的风险，制定更加个性化的干预策略以减少病人ASD 的发生。由于本研究样本仅限于某三级甲等医院，应进行多中心研究，包括下级医院及社区等，并考虑环境暴露的影响。其次只关注了病人在1 个月内的心理情况，目前缺乏对研究对象的系统随访，以验证构建的模型在ASD 发展过程中的预测能力，了解TSCI病人的心理应激反应发展轨迹，完善风险预测模型，并在临床实践过程中予以修正。