协同护理结合医护一体化模式在小儿上尿路结石围术期护理中的应用

石 蕊，付凤齐，李 钧

首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050

小儿上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，其发病率远低于成人，但其治疗一直是泌尿外科医生的难题和研究重点[1]。治疗小儿肾结石主要以输尿管软镜（flexible ureteroscopy，FURS）碎石术、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）等腔内手术为主[2]，在术后恢复阶段，护理质量往往决定着治疗效果。与传统的护理模式相比，协同护理模式能够充分调动患儿和家属参与的积极性，医护一体化流程能够提高医生与护士之间的合作水平，从而提高临床工作效率，进而促进患儿康复。协同护理模式是由Lott等[3]在1992 年提出的以奥瑞姆自理理论为框架，充分利用现有的人力、物力资源，由护士指导病人或家属主动、积极参与护理，促进病人康复的过程[4]。医护一体化模式是一种以病人为中心，医生和护士为了实现共同目标，治疗过程中共同讨论，共同解决问题并制定决策而紧密合作的过程[5]。围术期护理是指从病人决定手术治疗时起，至与手术有关的治疗基本结束期间为病人提供全程、整体的护理[6]。随着医学模式的转变，协同护理模式与医护一体化流程相结合的新型护理模式，能够最大限度地发挥患儿及家属的潜能，使患儿及家属积极参与术后康复过程，同时通过各学科合作，各司其职，能够有效规避不良事件的发生，并促进患儿的术后康复，成为目前护理康复的必然趋势[7-8]。此外，该模式能够专业、有效地为小儿上尿路结石围术期护理提供新的护理规程，使其更加规范，为后期建立小儿尿路结石围术期规范一体化流程提供方案借鉴。因此，本研究拟应用协同护理结合医护一体化模式作为小儿上尿路结石围术期的康复策略，探讨其在小儿上尿路结石围术期的应用效果，以减少患儿并发症发生情况，缩短住院时间，并提升患儿家属的治疗满意度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1 月—2021 年12 月因上尿路结石于我科行手术治疗的患儿为研究对象，2019年1 月—2020 年7 月入院的69 例患儿作为对照组，2020 年8 月—2021 年12 月入院的69 例患儿作为干预组。纳入标准：①明确诊断为上尿路结石，拟行手术治疗的患儿；②年龄2～14 岁；③未合并其他心脑血管等基础疾病；④有完整的临床资料及联系方式的患儿。排除标准：①有出血性疾病的患儿；②非首次手术治疗；③患儿家属拒绝参与。本研究经医院伦理委员会审批。对照组：男43 例，女26 例；年龄（6.29±3.30）岁；结石位置：输尿管结石20 例，肾结石49 例；结石最大径（1.82±1.10）cm；患儿家属学历：高中及以下16 例，专科27 例，本科及以上26 例。干预组：男48 例，女21 例；年龄（5.79±3.34）岁；结石位置：输尿管结石22 例，肾结石47 例；结石最大径（1.71±1.16）cm；患儿家属学历：高中及以下14 例，专科24 例，本科及以上31 例。两组患儿性别、年龄、结石位置、结石大小及患儿家属学历比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 予以围术期常规护理干预。入院后向患儿及家属做好环境、饮食、安全等方面的宣教；与患儿及家属进行沟通，了解其心理状态；做好术前宣教；术后根据护理级别做好相应的基础护理；出院时做好疾病相关知识的宣教以及复查指导。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上予以协同护理模式结合医护一体化流程护理干预。

1.2.2.1 成立基于协同护理的医护一体化模式护理小组 小组由护士长、工作3 年及以上责任护士及结石组医生组成。护士长负责组内成员的培训及任务分配，医生负责评定患儿基本情况，根据患儿情况的不同，与责任护士共同制定并执行治疗、护理方案。护士长对组内成员进行系统培训，培训内容：①组内成员需掌握协同护理模式的概念及目的，熟知医护一体化流程；②了解小儿生理特点以及不同阶段生命体征范围；③了解小儿结石相关知识及常见并发症的预防与处理；④小儿输液量及药物的计算方法，确保围术期的安全。

1.2.2.2 制定干预方案/流程 患儿入院后收集患儿的基本信息，并与患儿家属进行沟通，了解患儿及家属的心理状态及知识掌握能力，根据接受程度的不同，采用不同的宣教方式宣教围术期护理观察要点。小组内成员建立微信工作群，责任护士随时在群内汇报患儿情况，以便医生及时了解患儿状态，实时沟通并处理患儿情况。每日08:00，医生、护士共同查房，护士向医生汇报患儿前1 d 情况，包括患儿的化验指标值，其中包括患儿尿常规中的红细胞计数、白细胞计数、尿蛋白、亚硝酸盐是否阳性等，护士随时关注患儿的基本情况，及时向医生汇报并予以相应的措施，关注患儿是否有感染的风险，使用抗生素时密切关注患儿是否过敏，与医生共同制定护理治疗方案。

1.2.2.3 患儿入院后护理 ①责任护士与医生共同向患儿家属以幻灯片放映的形式耐心讲解发病机制、手术方法、手术后的注意事项与要点以及微创手术的优势，并向患儿家属讲解成功的案例增强信心，逐一了解患儿家属所担忧的问题，并面对面与患儿家属进行沟通，消除恐惧心理。②建立医、护、家属微信沟通群，定期在群内发放相关知识宣教视频或课件，并将患儿家属在日常护理中遇到的问题加以总结，汇总后逐一解决。

1.2.2.4 患儿术前护理 ①完善各项实验室与影像学检查，组内医生全面评估并掌握患儿基本情况，建立风险评估机制，责任护士时刻关注患儿化验指标、临床表现等，术前医生与护士共同对患儿进行评估，评估内容包括结石合并肾积水、结石长径大于1.5 cm、手术时间>60 min、每高倍视野尿白细胞（++）/以上、尿培养可见革兰阴性杆菌，具备其中之一的为高危患儿，具有2 项及以上的为极高危患儿。高危及以上的患儿术后需要严密观察，警惕全身炎性反应综合征及感染中毒性休克的发生。②医生与护士共同向患儿及家属以座谈会及小组宣教的形式，向患儿家属普及结石围术期的相关知识，如管路护理宣教、饮食宣教等，并教会患儿家属在患儿术后如何观察患儿情况，以及并发症预防相关知识的宣讲。

1.2.2.5 患儿术中护理 ①小儿体温调节能力较弱，体温过低极易诱发心动过速、血压下降等严重后果，为预防患儿该情况发生，制定以下措施：手术前1 d 将皮肤消毒液放入37 ℃恒温箱中，以减少皮肤消毒液给患儿带来的体温降低；手术前完成患儿静脉穿刺，保留留置针；患儿进入手术室20 min 前，将手术室室温调到24～26 ℃；予以患儿腿部包上保温腿套，身下垫保温毯；予患儿戴干净的帽子进行头部保温；术后及时撤除被浸湿的手术单。②术中严密监测患儿的生命体征，做好对患儿的保温处理、防水处理。③术中冲洗液的护理：PCNL 术中需要大量的冲洗液冲洗患儿的体腔，应提前将术中需要用的生理盐水放入39 ℃恒温箱中，以减少患儿身体热量的流失。

1.2.2.6 患儿术后护理 ①严密监测患儿的生命体征指标，做好观察和记录。②并发症护理：关注患儿生命体征、意识状态以及化验指标，术前风险评估为高危、极高危的患儿的应重点关注，情况稳定后再适当下床活动，护理人员指导患儿进行自主排尿，能够减少导尿管相关并发症的发生。制定相关应急预案，避免护理风险。如患儿尿液呈血红色，嘱患儿多饮水，避免剧烈活动，时刻关注患儿尿液颜色变化。若患儿出现发热，密切关注患儿体温变化，保持衣物清洁干燥，做好保暖工作，以免因大量出汗引起衣物潮湿从而导致病情恶化。③患儿不能表达主观感受，完全依靠家长及护理人员细致的观察，尤其在输入抗生素时密切观察有无变态反应，警惕过敏性休克的发生。发现患儿哭闹不止或萎靡不振时要及时查看皮肤有无红疹，观察患儿意识、呼吸等，发现异常及时通知医生，并备好急救用品及药品以备急需，放在护士随手可及之处，并告知患儿家长变态反应的症状，以便在第一时间发现。责任护士加强巡视，协助家长看护患儿，防止摔伤、烫伤等意外损伤。

1.2.2.7 患儿出院指导宣教 ①饮食：减少草酸较高的食物摄入，如草莓、菠菜等；控制钙和盐的摄入量；限制动物蛋白摄入，摄入过多易产生高尿酸尿，易诱发草酸钙结晶的形成。②多饮水，多排尿。③携带管路相关宣教。④预防结石相关知识宣教。

1.3 调查指标 ①焦虑。采用焦虑自评量表(Self Rating Anxiety Scale，SAS)[9]进行调查，量表共20 项内容，每项1～4 分，“没有或很少时间有”计1 分；“小部分时间有”计2 分；“相当多的时间有”计3 分；“绝大部分时间有或全部时间有”计4 分。标准分为所有项目得分总和×1.25 取整数部分，标准分≥50 分则存在焦虑，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分中度焦虑，≥70 分为重度焦虑。②家属满意度。自制病人满意度调查问卷，共10 个条目，总分100 分，每个条目10 分，10 分为满意，5～9 分基本满意，0～4 分为不满意。③手术时间及住院时间。④并发症发生情况。并发症主要包括发热（>3 d）、腰钝痛/肾绞痛、血尿等。

1.4 统计学方法 运用SPSS 23.0 对数据进行统计分析，定性资料采用χ²检验，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，进行独立样本t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术时间及住院时间比较（见表1）

表1 两组患儿手术时间及住院时间比较

2.2 两组患儿术后并发症发生情况比较（见表2）

表2 两组患儿术后并发症发生情况比较

2.3 两组患儿家属焦虑和满意度评分比较（见表3）

表3 两组患儿家属焦虑和家属满意度评分比较（±s） 单位：分

表3 两组患儿家属焦虑和家属满意度评分比较（±s） 单位：分

组别对照组干预组t 值P例数69 69焦虑54.17±3.12 39.11±3.42 26.730<0.01满意度98.04±2.46 99.28±1.77-3.376<0.01

3 讨论

3.1 协同护理结合医护一体化模式应用的必要性 近年来，小儿尿路结石患病率及复发率逐年增加[10]，由于低龄儿童往往不能完整表达病情，其主观不适更为少见，常常等到症状较重而由其家属带来就诊，因此，初诊时患儿往往起病较为急骤。加之小儿由于特有的解剖学及生理特点，以及小儿群体的特殊性，在发病后往往存在哭闹等不良情绪，影响预后。有研究显示，由于患儿易哭闹，遵医行为较差，不能很好地配合，导致住院时间长，因此，往往会加重患儿家属的经济负担和心理负担[11-12]。此外，在患儿术后恢复阶段，患儿手术不及时或护理不当可能造成严重的后果[13]，因此，良好的围术期护理显得格外重要。本研究将协同护理与医护一体化模式相结合，在患儿围术期护理中，在利用现有的医疗资源基础上，注重将患儿术前、术后护理措施标准化统一管理并落实；护士长作为组长，做好患儿围术期护理工作监督，督促组内成员每班次进行患儿当日整体情况交接，合理安排组内成员的排班，每月组织1 次经验分享，分享上尿路结石患儿围术期护理过程中遇到问题的解决方案或护理体会；尽量做到由入院时接管患儿的责任护士相对固定地管理患儿至术后恢复出院，基于对患儿病情的了解及建立的相互信任关系，最终得以提高工作效率及患儿康复效果。本研究通过将协同护理与医护一体化流程相结合，一方面，促进了医、护、患儿及家属间的沟通与交流，有效促进医护间合作的紧密性；另一方面，充分调动患儿与家属主动参与的积极性，提高患儿康复过程中的依从性，从而降低患儿术后并发症发生率，促进患儿康复，提高患儿家属满意度。

Baggs 等[5]认为医护一体化模式是医生与护士密切合作、共同商讨、解决问题和制定方案，共同对病人实施诊疗和护理的过程。医护一体化模式真正落实了“以病人为中心”的理念，打破了传统固化的医患、护患关系格局，从而推动临床护理工作的发展[14]。有研究表明，医护一体化模式的实施，能够有效提高手术安全，提高医护协作水平[15]。Lott 等[3]提出，协同护理模式是在现有医疗资源等基础上，最大限度发挥病人的自护能力，针对病人生理、心理等方面进行全方位照护，鼓励病人从传统的被动护理转变为主动积极参与护理决策并恢复社会归属感和角色感的过程。

3.2 协同护理结合医护一体化模式可有效减少术后并发症 本研究结果显示，干预组仅发生发热1 例，腰钝痛/肾绞痛及血尿均未发生，而对照组发生发热3 例，腰钝痛/肾绞痛1 例，血尿3 例，干预组并发症总发生率为1.45%，对照组并发症发生率为10.14%，干预组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；干预组住院时间为（7.04±0.93）d，对照组住院时间为（8.10±1.38）d，干预组住院时间短于对照组（P<0.01）。说明实施协同护理结合医护一体化模式后，能够有效降低小儿上尿路结石术后并发症发生率，并缩短住院天数。有研究结果表明，规范化的围术期护理，能有效提高患儿遵医行为，从而提高医疗质量，有效减少患儿术后并发症，减少住院天数[16]。本研究通过在患儿术后恢复阶段，密切关注患儿各项生命体征，将医生、护士作为一个整体，各学科之间相互协作，共同参与到制定患儿围术期护理方案的构建与实施中，在此过程中，相互协作，共同制定并发症相关应急预案及围术期护理方案，有效规避并发症发生的风险，同时做到随时与患儿家属沟通，向其普及疾病相关知识，时刻关注患儿生命体征、意识状态等，有异常第一时间通知医生并及时解决，嘱患儿多饮水，避免剧烈活动，并保持衣物清洁干燥，注意保暖。此外，向患儿家属宣教变态反应的症状以及正确观察患儿的意识状态和生命体征情况，促使患儿围术期的护理工作有条不紊地进行，从而促进康复。

3.3 协同护理结合医护一体化模式可有效改善患儿家属的焦虑情绪 本研究结果显示，干预组SAS 评分为（39.11±3.42）分，而对照组SAS 评分为（54.17±3.12）分，干预组明显低于对照组（P<0.01）。在患儿及家属情绪方面，围术期对患儿及家属实施心理疏导，为患儿树立康复信心，可有效提高患儿治疗的依从性[17]，从而促进康复。有研究发现，有效的围术期护理措施可有效改善患儿心理状态[18]，这与本研究结果相似。本研究采用协同护理与医护一体化模式相结合，可有效改善患儿家属的焦虑情绪，提升护理满意度。患儿在入院后往往会有不同程度的恐惧心理，从而使得患儿家属担心患儿手术预后问题而产生焦虑等不良情绪，常规的护理模式容易忽略这一点，将协同护理与医护一体化模式相结合，做到以病人为中心，入院后充分了解患儿及家属的基本情况，了解其心理状态及其担忧的问题，做到及时反馈，并及时解决，避免因术前出现的焦虑情绪以影响手术。

3.4 协同护理结合医护一体化模式可有效促进护理措施有效落实 本研究结果显示，干预组患儿家属住院满意度评分为（99.28±1.77）分，对照组患儿家属住院满意度评分为（98.04±2.46）分，干预组明显高于对照组（P<0.01），这与欧阳丹等[19]研究结果相似。说明协同护理与医护一体化模式相结合，可有效提升护理满意度，其原因在于常规的护理模式往往很容易忽略患儿及家属的心理状态，而协同护理与医护一体化模式相结合，根据患儿家属文化程度不同，医生与护士共同向患儿家属介绍疾病相关知识、手术方法、术后护理知识及护理流程。在日常护理工作中，通过医护一体化查房与患儿及家属及时沟通，责任护士根据患儿的情况，向患儿家属讲解患儿术前需要做的准备以及术后相关知识的普及，如患儿术后6 h 无不适主诉可协助患儿多饮水，待病情稳定尽早下床活动，关注患儿尿液的颜色、性质及量，有尿管或引流管的患儿做好管路相关知识宣教，防止管路打折，防止尿路感染，尿袋应始终低于膀胱，保持管路通畅。除与医生一同查房外，责任护士日常护理过程中，根据患儿个人情况以及患儿家属的需求，讲解促进术后恢复的方法以及术后注意事项，与此同时，及时了解患儿及家属的困惑及心理状态，将围术期的护理工作有条不紊地进行，提升护理满意度，从而促进护理措施有效落实。

4 小结

将协同护理与医护一体化模式相结合应用于小儿上尿路结石围术期的护理中，可有效降低术后并发症发生率，缩短住院时间，改善患儿家属的焦虑情绪并提升护理满意度。本研究结果体现了协同护理模式与医护一体化在小儿上尿路结石围术期护理中的应用效果，并且为小儿上尿路结石围术期护理研究提供实践依据。同时，本研究存在一定的局限性，样本量偏小，缺乏大样本量的研究和实践，此后将进一步扩大样本，制定安全、有效的规范化护理流程。