产妇产后不同时段创伤应激障碍与心理弹性变化及相关性分析

王梅芳，郑文凯，杜 娟，王相茹，杨 萍，韦洁洁，韩 阳，徐 娟，赵 欣，姚晚侠*

1.西安交通大学城市学院，陕西 710018；2.空军军医大学；3.深圳市萨米医疗中心；4.陕西省人民医院

创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder,PTSD)是指个体遭受创伤事件导致延迟出现和长期持续的心身障碍,一般在创伤性事件发生后数天至6 个月内发病，病程持续1 个月以上，甚至长达数月或数年,个别达数十年之久[1]。产后PTSD 是指因经历妊娠、分娩而引起的一种与神经系统和内分泌系统相关的调节应激反应。病人表现为持续体验创伤事件，回避与情感麻木，持续性警觉性增高[1]。PTSD 作为产妇不良应对分娩而出现的精神心理疾病，受到广泛重视。近年来，国外对产后PTSD 的研究逐渐由发生机制探讨转为介入治疗与护理的实证研究，以随机对照试验较多，但其研究结果存在较大差异[2-6]。国内针对产后PTSD 的研究，近几年才刚刚起步，多数是横断面调查研究，主要集中在产后PTSD 危险因素研究，多为人口学特征、应对方式、产科因素、自我效能、人格特点、社会支持以及心理弹性研究[7-11]。心理弹性作为个体所拥有的一种保护性资源，在面对压力和危机应激反应中起着决定性作用[12]。心理弹性与产后PTSD 的研究国内为数不多，均为横断面现况研究[13]。本研究采用纵向研究方法，针对产妇产后1～3 个月(T1)、4～6 个 月(T2)、7～12 个 月(T3)3 个 阶 段 进 行 产 妇 产 后PTSD 与心理弹性水平测评，了解产后产妇PTSD 以及心理弹性水平的变化趋势，为产后产妇精神心理问题的合理干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择西安市某区8 所社区卫生服务站携婴幼儿接受预防接种并符合抽样标准的产妇332人作为研究对象。纳入标准:①年龄≥18 岁；②产后1 年内；③知情同意且自愿参加本次研究；④中国国籍。排除标准:①认知障碍者；②合并其他系统疾病者；③产后非正常分娩结局者；④分娩非单胎者。样本量计算：研究中使用的量表条目最多为25项，按照每个条目10个样本量计算,总样本量为250 例，考虑抽样损失，在此基础上增加10%，本次研究最终样本量不少于275 例。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 发放问卷时，说明问卷填写注意事项，获取研究对象知情同意。若有疑惑及时与调查人员沟通，避免调查对象互相沟通。采用统一指导语发放问卷，答完立即收回问卷，时间25 min。本研究T1时段发放调查问卷987 份,回收有效问卷961 份,回收率为97.37%；T2 时段发放调查问卷814 份,回收有效问卷797 份,回收率为97.91%；T3 时段发放调查问卷935 份,回收有效问卷771 份,回收率为82.46%。同时完成了3 次调查的产妇共332 人。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 一般情况调查表 该调查表自行设计，调查内容包括人口学资料、妊娠、分娩及婴幼儿资料。人口学资料包括年龄、独生子女等7 项；妊娠、分娩及婴幼儿资料包括是否自然怀孕、是否计划内受孕、是否初次分娩等12 项。

1.2.2.2 创伤应激障碍平民版(the PTSD Checklist-Civilian，PCL-C) 该量表是由美国PTSD 研究中心行为科学分部根据《精神神经病诊断统计分册》第4 版（DSM-Ⅳ）制定的有关PTSD 症状调查表[13]，包括反复体验、回避麻木和警觉性增高3 个症状群，共17 个条目。采用Likert 5 级评分法，1 分代表“一点儿也不”，5 分代表“极重度”。总分17～85 分，≥38 分为PTSD 症状阳性划界标准[14]。本研究中，量表内部一致性信度Cronbach's α 系数为0.890，具有良好的信度和效度。

1.2.2.3 心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience，CD-RISC) 该量表由Connor 等[15]编制，包括坚韧性、力量性、乐观性3 个维度，共25 个条目。采用Likert 5 级评分法，每个条目0～4 分,量表总分0～100 分，得分越高，提示心理弹性水平越高。该量表Cronbach's α 系数为0.890，具有良好的信度和效度。

1.2.3 统计学方法 通过Epidata 进行数据录入，采用SPSS 24.0 进行数据统计与分析。定量资料采用均数±标准差（±s）表示，定性资料采用频数及百分比（%）表示。3 个时间点PCL-C 得分与CD-RISC 得分比较采用方差分析，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 年龄：≤30 岁280 人，31～35 岁48 人，>35 岁4 人；独 生 子 女：是104 人，否228 人；学历：高中及以下40 人，高职及专科108 人，本科及以上184 人；职业：无业104 人，公职人员68 人，私企人员32 人，自由职业128 人；家庭人均月收入：≤3 000元112人，3 001～5 000元176人，>5 000元44人；睡眠情况：差72 人，一般216 人，好44 人；照顾婴儿方式：自己照顾128 人，婆婆帮忙128 人，母亲帮忙52 人，保姆24 人；丈夫参与度(自评)：高104 人，一般196 人，差32 人；计划怀孕：是172 人，否160 人；自然受孕：是308 人，否24 人；初次分娩：是264 人，否68 人；孕期并发症：有88 人，无244 人；分娩情况：早产64 人，足月产256 人，过期产12 人；分娩方式：自然分娩244 人，阴道助产32人，剖宫产56人；产程情况：正常324人，异常8人；婴儿健康状况(自评)：良好284 人，一般44 人，差4 人；新生儿性别期望吻合度：吻合312 人，不吻合20 人；目前身体精神状态(自评)：好200 人，一般128 人，差4 人。

2.2 产妇产后3 个时段PCL-C 与CD-RISC 得分比较(见表1)

表1 产妇产后3 个时段PCL-C 与CD-RISC 得分比较（x±s,n=332） 单位：分

2.3 产妇产后3 个时段PCL-C 与CD-RISC 得分的相 关性分析（见表2）

表2 产妇产后3 个时段PCL-C 与CD-RISC 得分的相关性分析（r 值）

3 讨论

3.1 产妇产后不同时期PTSD 变化趋势 纵向调查发现，PCL-C 得分在T1 至T2 呈上升趋势，T2 至T3 呈下降趋势。产后PTSD 是指因经历妊娠、分娩而引起的压力性障碍,是一种与神经系统和内分泌系统相关的调节应激反应[1]。相关研究表明，产后PTSD、焦虑以及抑郁等是围生期女性最常见的消极心理反应[16]。对产妇而言，分娩是一种创伤性事件，作为应激原刺激机体从而引发产妇心理问题。由于研究对象的人群、文化背景及社会形态的差异,以及研究设计、调查时间及统计学计算方法等因素不同，均会导致结果的差异。产后产妇PCL-C 得分从T1 至T2 呈上升趋势,原因可能是：产后初期，伤口疼痛、分娩再体验感加强、生活形态改变以及担心自身与婴儿健康状况等因素增加产妇的不良分娩体验，使得产妇早期PTSD 水平持续增高。产后产妇PTSD 得分从T2 至T3 呈下降趋势。原因可能是：产后与妊娠期比较，产妇身体激素水平逐渐恢复至正常水平，随着时间的延长，心理防御机制逐渐健全，身体健康状态逐渐恢复，心理逐渐适应分娩后生活变化，PCL-C 得分逐渐下降。

3.2 产妇产后不同时期心理弹性变化趋势 调查发现，CD-RISC 得分在产后T1 至T2 时段呈下降趋势，T2 至T3 时段呈上升趋势。心理弹性是指个体所拥有的一种保护性资源，在面对压力和危机的应激反应中起着决 定性作用[16-17]。Zheng 等[18]研究显示，CD-RISC是精神、心理疾病的保护因素。吴佳艳[19]研究发现，因胎儿异常引产的产妇CD-RISC 得分随着时间先下降再上升，与本研究心理弹性变化趋势相似。究其原因可能是：产后早期，胎儿异常、孕期并发症、产妇身体健康状况、分娩时不良体验以及发生PTSD 均会对机体产生负向影响[19-21]。分娩对于产妇而言，既是正向应激也是负向应激，分娩疼痛是产后早期影响产妇心理状况的主要因素，负向应激明显掩盖正向应激作用，负向应激是产妇产后早期主要刺激，机体受到刺激时，表现为神经内分泌兴奋,精神高度紧张，加快机体消耗，心理防御机制被削弱，导致心理弹性水平在产后T1 至T2 时段呈下降趋势。T2 至T3 时段呈上升趋势，究其原因，可能与产妇后期逐渐适应产后生活，分娩所致正向应激的远期效应显著有关。说明分娩对于产妇后期更多的是一种正向、良性应激，孕育新的生命对于女性以及整个家庭都是一个美好的期许，对于产妇心理状况在某种程度上具有一定的保护作用。随着时间的延长，早期负向应激作用逐渐下降，保护作用显著增强，身体健康状态逐渐恢复，心理弹性得分逐渐上升。

3.3 产妇产后3 个时间点PTSD、心理弹性得分间的相关性 调查发现，产后产妇除T1 时段外，其PCL-C得分与产后T2 和T3 时段的CD-RISC 得分呈负相关，心理弹性水平越高，心理承受能力越好，发生产后PTSD 可能性越小，同Minden 等[23]研究结果一致。同Alec 等[24-25]对产妇抑郁及产后自杀影响因素调查结果一致，研究结果均显示心理弹性是疾病保护因素。

4 小结

本研究显示，产妇产后PCL-C 得分从T1 至T2 逐渐上升，T2 至T3 逐渐下降；心理弹性得分从T1 至T2逐渐下降，T2 至T3 得分逐渐上升。提示加强对产妇PTSD 不良症状以及心理弹性水平多时段筛查追踪，了解产妇产后不同时期PTSD 水平以及心理状态变化轨迹，明确PTSD 与心理弹性发生变化关键时段，给予产妇针对性的心理疏导，可改善其心理健康水平。但本研究也存在一定局限性：①本研究只选择3 个时间段进行PTSD 以及心理弹性测评，后续需进一步长期追踪多个时间点的PCL-C 与CD-RISC 得分，探究长期轨迹变化；②本研究仅选择西安市8 个社区卫生服务中心的产妇，在研究对象的样本量以及地域等人群的代表性方面仍存在局限性。