轻型急性胰腺炎患者口服喂养不耐受现状及影响因素分析

王旻静，王 媛，徐雪华，张笑倩，陈明霞，方小萍

1.河南省人民医院/郑州大学人民医院，河南郑州 450003；2.中日友好医院，北京 100029；3.南京医科大学，江苏南京 211166；4.江苏省人民医院，江苏南京 210029

急性胰腺炎是由多种因素引起的胰酶在胰腺内异常激活，继而导致以胰腺局部炎症反应为主要特征的、伴有或不伴有其他器官功能改变的消化系统疾病[1]。随着急性胰腺炎患者病情发展机制的深入研究，多数学者认为，早期肠内营养可以维持肠黏膜屏障的稳定性，调节机体免疫功能，降低急性胰腺炎患者肠源性感染的发生率，从而降低轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)发展为重症急性胰腺炎的发生率[2]。而MAP患者入院后需要经历禁食，然后逐渐过渡至正常饮食，患者开始进食时可能出现口服喂养不耐受。口服喂养不耐受是指急性胰腺炎患者进食后出现恶心、呕吐、疼痛复发、镇痛药用量增加或需更换效果更强的镇痛药，甚至是暂停进食，这可能会导致患者出现营养不良，降低肠黏膜屏障的稳定性，增加并发症的发生率，延长住院时间，增加治疗费用，降低患者的生活质量[3]。因此，本研究调查MAP患者口服喂养不耐受的发生现状及影响因素，为临床减少MAP患者口服喂养不耐受的发生提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年5月至2020年6月在江苏省人民医院就诊的MAP患者作为研究对象。纳入标准：符合急性胰腺炎诊治指南定义的MAP诊断标准[1]；发病至入院时间间隔≤48 h；18岁<年龄<85岁；认知功能正常的患者。排除标准：内镜逆行胰胆管造影术后急性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎和特发性急性胰腺炎。样本量按调查项目最大条目数的10倍确定[4]，本研究所采用的修改版胃瘫主要症状指数量表(Gastroparesis Cardinal Symptom Index Revised，GCSI-R)[5]条目数最多(8个)，故样本量至少为80例，最终纳入样本量为88例。本研究已通过南京医科大学伦理委员会批准，审批编号：2018(677)。

1.2 研究方法

1.2.1观察指标

1.2.1.1 一般资料调查表

该调查表包括患者的年龄、性别、体质量指数(Body Mass Index，BMI)、腰围、急性胰腺炎类型、吸烟情况等。

1.2.1.2 病情监测指标

患者入院时血清白蛋白水平、血糖值、血清钾离子浓度，入院时GCSI-R评分。GCSI-R是急性胰腺炎患者胃肠功能自评工具。该量表包括恶心/呕吐(恶心、干呕、呕吐)、腹胀(腹胀、胃或腹部外观变大)、早饱(餐后感觉过饱、食欲下降、胃胀)3个维度，共8个条目。采用Likert 6级评分法进行主观感受评分，0分表示无，1分表示很轻，2分表示轻，3分表示中等，4分表示严重，5分表示非常严重。总分范围为0～40分，评分越高，表示患者的胃肠道症状越严重。该量表的Cronbach’s α系数为0.765[5]。

1.2.1.3 治疗情况

包括患者入院24 h液体入量，24 h雷贝拉唑用量，镇痛药、抗生素、益生菌使用情况。

1.2.2资料收集方法

通过查看患者的入院护理评估单，收集患者的一般资料；查看血生化检验结果，收集患者入院时的血清白蛋白水平、血糖值、血清钾离子浓度等；通过患者入院24 h内的医嘱单，查看患者是否使用抗生素、保护胃黏膜药物、24 h液体入量等指标。同时，研究者在患者入院时向患者介绍GCSI-R的组成条目、作用以及填写说明，指导患者根据自我感知的胃肠功能进行评分，对于无法自行完成量表的患者，由研究者针对每一个问题进行解读，让患者进行评分。对于量表填写不完整者，研究者当场询问原因，并进行解决，确保问卷填写的完整性。本研究共发放问卷94份，回收有效问卷88份，有效回收率为93.62%。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。对于符合正态分布的计量资料使用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数表示，组间比较采用x2检验。采用Logistic回归分析方法分析患者口服喂养不耐受的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MAP患者临床资料及口服喂养不耐受的发生率

本研究纳入88例MAP患者中，出现口服喂养不难受[3]患者20例，发生率为22.73%。其中，单纯性腹胀8例，单纯性疼痛1例，腹胀伴呕吐3例，腹胀伴疼痛3例，疼痛伴呕吐3例，腹胀伴疼痛和呕吐2例。按是否发生喂养不耐受分为耐受组和不耐受组，两组患者一般资料比较见表1，两组患者生化指标及用药情况比较见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表1(续)

表2 两组患者生化指标及用药情况比较

2.2 两组患者入院时GCSI-R各维度得分及总分比较

两组患者入院时GCSI-R恶心/呕吐维度得分差异具有统计学意义(P<0.05)，腹胀维度得分、早饱维度得分、总分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者入院时GCSI-R各维度得分及总分比较

2.3 MAP患者口服喂养不耐受影响因素的Logistic回归分析

将是否发生口服喂养不耐受作为因变量，将入院时血糖值，入院时是否存在低钾血症、低蛋白血症以及是否使用镇痛药，入院时GCSI-R恶心/呕吐维度得分作为自变量，进行Logistic回归分析。变量赋值见表4。结果显示，入院时血糖值、入院时恶心/呕吐维度得分、使用镇痛药是MAP患者口服喂养不耐受的影响因素,见表5。

表4 变量赋值表

表5 MAP患者口服喂养不耐受影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 MAP患者口服喂养不耐受现状

肠道淋巴组织与肠道免疫球蛋白A结合，能起到维持肠道屏障功能的重要作用，经口进食可以保护肠道淋巴组织，降低MAP患者肠源性感染的发生率[6-7]。MAP患者在经历禁食至再进食过渡时，常出现口服喂养不耐受。目前，临床上MAP患者再进食并无统一标准，通常以腹痛、呕吐等症状消失，肠蠕动功能恢复，或者实验室检验结果改善作为进食标准[8]。本研究显示，MAP患者口服喂养不耐受的发生率为22.73%，高于Horibe等[7]的研究中MAP患者口服喂养不耐受的发生率(7.7%)，可能是由于其研究中规定MAP患者肠蠕动恢复为再进食标准，在一定程度上降低了患者恶心、呕吐症状的发生率，而本研究再进食的开始时间由临床医生决定，并未制定统一标准。可见，在MAP患者再进食前，关注其胃肠功能恢复状况，可降低口服喂养不耐受的发生率。

3.2 MAP患者口服喂养不耐受的影响因素分析

3.2.1入院时高血糖

本研究结果显示，入院时高血糖是MAP患者发生口服喂养不耐受的影响因素(OR=1.352)。这可能是由于机体处于应激状态，糖皮质激素等分泌增加，导致机体出现应激性高血糖。研究显示，高血糖可通过人体的中枢神经系统作用于胃肠道，导致胃肠空腹移行运动复合波活动停止，胃底顺应性增加，破坏正常慢波活动，减少机体胃窦运动并诱发慢波节律失常，使患者出现胃排空延迟，因此患者进食后容易出现腹胀、腹痛等喂养不耐受的症状[9]。急性胰腺炎患者由于胰腺内分泌功能受损，机体调节葡萄糖代谢的能力降低。临床工作中，应注重监测急性胰腺炎患者的血糖水平，根据血糖值及时调整治疗方案，从而降低高血糖引起的胃肠排空障碍，提高患者对饮食的耐受性。

3.2.2入院时恶心/呕吐维度得分高

本研究结果显示，入院时GCSI-R的恶心/呕吐维度得分高是MAP患者发生口服喂养不耐受的影响因素(OR=1.344)。关于急性胰腺炎发病机制的研究显示，急性胰腺炎患者胃动素、血管活性肠肽、胆囊收缩素和胃泌素等分泌紊乱，导致患者发生胃肠功能障碍，因而表现出恶心、呕吐等临床症状。GCSI-R作为监测急性胰腺炎患者胃肠功能的自评工具，可从患者角度反映其胃肠道症状的严重程度[5]。因此，医护人员不仅需要关注MAP患者的实验室检验结果，而且应关注患者的主观感受，待患者恶心、呕吐等临床症状消失后或者在使用保护胃黏膜药物的情况下，开始经口进食，从而降低口服喂养不耐受的发生率。

3.2.3使用镇痛药

急性胰腺炎患者由于胰酶被激活，造成胰腺局部炎症反应，入院时患者常主诉疼痛，入院后多采取抑制胰酶分泌、镇痛等对症支持治疗。然而，镇痛药在治疗患者疼痛的同时，会对胃肠道平滑肌上的阿片类受体产生作用，抑制肠道兴奋性神经递质的释放，导致肠道蠕动减慢[10]。因此，医护人员应对MAP患者进行规范化疼痛管理，依据疼痛评分，遵医嘱给予非药物和药物联合镇痛，减少镇痛药的使用量及镇痛药对胃肠道平滑肌的麻痹作用。同时，护士可遵医嘱使用促进胃肠蠕动的药物或提供相应的护理措施，促进患者肠蠕动功能的恢复，从而降低口服喂养不耐受的发生率。