新形势下医院医保管理及DRGS的探析

文/化树英

当前医疗改革正处于快速发展的重要阶段，其中三医联动工作体系有效加快了医改进程，而医保则是三医联动工作体系中的关键，其有效提升了人们对于医疗服务质量的满意度。当前如何改革医保付费模式成了医疗行业所关注的重点内容，为了能够提升付费便利性，开始引入 DRGS改革模式，力求能够发挥杠杆功能，针对各类医药资源的配置情况进行优化，提升资源利用效率。通过不断的改革能够让医院形成以患者为中心的工作理念，将疾病作为工作重点完成成本控制，调整医院的医疗服务模式。但是现阶段医疗改革仍然面临较多问题，需要针对这些问题制定合适的解决策略，为医院的未来持续发展提供重要保障。

1 新形势下医院医保管理职能分析

在新的形势环境下医院承担着新的职能，赋予了医保工作一定的职能，可以为人们的健康提供重要保障。第一，保障群众身体健康。医院主要为群众提供医疗服务，医保政策则是针对现阶段患者的医疗需求所制定出的政策，不断针对医疗保险管理体系进行完善，可以确保群众的利益以及健康得到有效保障。在医保工作中会尽可能地减少医疗费用，将患者身体健康作为首要的治疗目标，控制药品价格，保证药品供应，让患者在看病过程中不再具备经济压力。第二，宣传职能。医疗政策会随着时代的变化不断改变，这也使得医保职能开始趋向于多元化，作为医保管理人员具备宣传职能，需要有新的医保政策传递给医院内的各个科室以及群众，避免在医疗活动中出现混淆医保条款的问题，避免出现医疗纠纷。第三，保障医院利益职能。目前在设计医疗政策时选择顶层设计的模式，形成了集中化的管理方式，能够发挥医保政策的约束作用，针对医院采取全面管理，避免在医疗工作中出现疏漏。医院应当针对医疗政策中存在的不足和问题进行分析，提升管理的科学性，对群众以及医院的利益进行协调。

2 新形势下医院医保管理存在问题

2.1 管理人员综合能力有待提高

在医保管理过程中，医保管理人员的综合素质是影响其工作效率的关键因素，现阶段管理人员的综合能力仍然有待提升，无法满足医保管理工作的需求。医院内缺少专业的医保管理人才，多数管理人员均是从临床岗位或者行政岗位转职而来的，没有接受系统性的专业培训，对于医保政策的了解程度不够，影响了医保管理活动的开展效果。管理人员对于医保政策的解读存在个体差异，解读过程中容易出现认知不到位的现象，会使得后期的医疗服务质量受到影响。除此之外，管理人员也没有认识到医保管理的重要性，认为只是帮助患者利用医保进行费用结算即可，没有对管理工作进行合理规划。

2.2 缺少统一的政策标准

当前医疗改革正处于不断深化的状态，医疗行业的发展模式有所改变，要想确保医保政策和医疗服务模式相匹配，需要及时对医保政策进行调整。在这种情况下，医保政策处于较为多变的状态，与之配套的政策制度也会随之变化，就会让患者在使用医保缴费时出现较多的疑惑，影响到患者对医保的信赖程度。并且医务人员也无法及时了解到医保政策所出现的变化，无法用通用的语言向患者表明医保政策的内容，这使得患者对医务人员的信任度降低。因此需要尽快对医保政策进行完善，加快医疗改革速度，形成统一的医保政策标准。

3 新形势下医院医保管理策略

3.1 强化管理人员综合水平

医保管理人员是影响医院医保工作的重要因素，要想高效地完成医保管理，必须要重视提升医保管理人员的综合素养，要求其拥有高超的业务能力，了解和医保管理相关的专业知识，并且具备扎实的职业素养，认识到医保管理的必要性，主动学习新型管理理念和技术。第一，医保管理人员应当改变以往的工作理念。当前信息技术的快速发展使得每日所产生的信息量大规模增加，医保管理人员应当重视针对这些数据信息进行分析，了解当前医院内部的医保情况，从而根据分析结果制定合适的管理策略，保证医保管理工作的开展和医疗服务需求教学。第二，加强医保管理人员其他技能水平。医保管理人员除去学习专业的医疗理论知识外，还应当了解其他类型的知识，这样才能够确保医保管理的工作效率。在医保管理工作中涉及很多财务数据，因此应当提升自身的财务分析以及计算机应用能力，确保可以在短时间内针对医保数据进行分析。

3.2 构建双向沟通机制

在管理工作中应当对沟通机制进行完善，保证医保管理部门可以和其他科室以及部门进行有效沟通，分析在医保政策改革过程中所出现的变化，提升政策宣传效果。组织各个科室共同学习医保政策，对医保政策内容进行解读，并针对相关医务人员进行培训，使其能够掌握合理应用医保政策的能力，可以在临床工作中对患者进行引导。在医保经办机构制定相关政策时也需要积极开展合作和沟通，保证医保协议的合理性和科学性，充分保障医院以及患者的合法权益。针对存在的不合理审核规则及时进行反映，确保可以及时对这些规则进行调整和优化。

3.3 建设信息化管理体系

信息化技术的快速发展为我国社会各个领域的改革提供了重要保障，而在医保管理工作中也应当认识到信息化建设的必要性，构建信息化的管理模式，应用大数据技术，以此来针对医保管理和应用流程进行优化，提升医保管理的科学化水平。通过信息技术的使用能够完成医保基金审核工作的转化，开始形成全方位的智能化监控模式。信息化管理体系建设是医保制度持续改革的重要依据，也是促使医院形成高质量发展的关键。医保管理部门通过定期对医保数据进行筛选分析、评估，及时提出改进措施，为医院管理部门决策提供第一手的数据支撑，形成 PDCA 循环的闭环管理。努力形成协同协作、齐抓共管的管理新局面，通过数据分析，寻找医院发展增长点，努力探索医保支付制度改革下，建立符合改革和医院发展要求的绩效考核体系。通过信息化绩效考核模式应用能够让考核模式变得更加透明，在医院内部构建公平、公正的工作氛围，有利于充分调动医保管理人员的工作积极性。

3.4 重视对资源进行协调

医保改革的目的在于对医疗资源进行合理配置，确保患者能够拥有平衡的医疗服务，可以利用最小的成本购买最适合的医疗服务，充分发挥资源的价值和作用。作为医保管理部门需要与医政科室、质控科室、物价科室、药学科室进行沟通和研究，针对医疗费用进行合理的管控，确保其能够被控制在一定范围内，减轻医疗活动中的费用投入。针对医疗资源的使用情况进行智能化审核，并监控资源的审核情况，针对医保账目进行核对和管理，形成系统性的医保管理流程。在管理过程中应当将临床诊疗规范以及相关数据作为基础，结合医疗活动开展质量监督，并了解医保费用的具体使用情况，强化医保管理的科学性。同时还需要重点针对临床展开合理管理，对医务人员的工作行为进行有效规范，避免出现医疗费用增长过多的现象，强化医院整体竞争能力，提高患者对医疗服务的信任度。

4 医院DRGS对医院的影响

第一，对医疗机构的影响。DRGS这一种付费方式平摊了财务风险，支付方以及医院都需要承担一定的风险，通过对近年来的医改政策进行分析，发现医院不能再使用粗放化的管理模式。对于综合性医院来讲，应当重点突出自身的学科特色，强化学科的技术水平，提升医院整体运营水平，为患者提供良好的医疗服务。同时还应当重视保持一定的医保结余，掌握主动权。第二，对财务管理的影响。DRGS在医院内应用后给财务管理活动带来了较多的影响，医院应当重视对医疗成本进行有效控制，改变传统的财务管理理念，力求能够做到提质增效。财务管理过程中成本核算部门应当认识到自身的工作职责，加强成本核算力度，保证核算准确性，对于超支的部分则分摊给不同科室。第三，对内部管理的影响。DRGS能够有效推进医院形成规范化的内部管理体系，根据疾病的不同制定具体的付费标准，可以促使医院不断提升自身的医疗服务质量，优化治疗方案。

5 新形势下DRGS医保应对方式

5.1 加强运行管理效率

管理人员应当积极和运营部门进行沟通，针对医院内的各类资源进行控制，避免出现资源浪费的现象，以此来应对DRGS带来的影响。在管理过程中需要针对医疗设备、物资以及人力资源进行针对性控制，确保可以让相关人员都能够在日常的医疗活动中合理使用医疗药物以及医疗设备。通过提高医院内部的运营效率，能够减少成本的投入，起到提高工作效率的作用，保证DRGS可以得到有效应用。

5.2 针对医院职工进行培训

在应用DRGS的过程中,医院内的职工是影响应用效果的关键因素，需要重点针对职工展开培训，加强其对医保政策以及支付方式的理解程度，以此来确保可以将DRGS应用在医疗活动实践中。在进行DRGS培训的过程中，应当设置分层次培训模式，安排专门的人员进行培训管理，结合医院职工在工作中和DRGS的联系制定专题培训。为了能够提高培训的有效性，应当和医保管理部门以及科室进行有效沟通和对接，定期汇报培训的成果，打造医保住院考核绩效体系，由医疗小组针对其工作绩效进行考核，以此来充分激发医院职工的工作积极性。为了能够进一步提升培训效果，可以选择其他方式进行培训，例如可以与当地的医院进行沟通交流，将理论和实践相结合，打造具备医院特色的DRGS管理体系以及应用流程。

5.3 合理控制DRGS的影响

为了能够控制DRGS的影响,医保部门需要针对临床科室的工作进行有效指导，转化医疗工作者的工作理念，优化和扩大现有的单病种付费、人头付费、按床日付费及门特鉴定工作业务量和医疗服务模式，减低 DRGS 改革对医院的影响。除此之外，还应当重视推进线上复诊业务，合理利用医保处方外流政策以及药店送药服务，保证可以为更多的人提供医疗服务，扩大医院的外在影响力。对慢性病患者需要制定特色服务模式，增强品牌意识和社会群体医疗服务需求意识，促进分级诊疗和 MDT 慢病管理。

5.4 强化信息化系统改造

信息化系统改造是极其必要的，符合当前信息时代的发展趋势，可以满足DRGS的应用和推广。从DRGS的本质角度出发进行分析，其属于大数据应用工具，管理流程和管理标准均出现了较大的变化，因此应当开展信息化建设，在原有的系统上完成改造，保证现行的信息化系统符合DRGS的支付模式。在系统改造过程中，应当针对收费系统、财务系统以及成本系统进行全面改造，通过改造后能够保障这一支付方式的有序应用。通过信息化系统改造后能够对医保管理过程中的数据进行精准分析，可以为后续医保管理决策活动的开展提供重要帮助，提高工作效率。除此之外，还应当针对诊断编码进行质量控制，重视提升二次医保诊断编码质控工作效果，保证准确率能够得到提升，并每周、每月分别对工作模式进行调整。

6 结束语

当前我国医疗行业已经进入了快速发展阶段，医保管理工作成了医院管理活动的重要内容，因此应当加强医保管理改革，推进DRGS的应用。为了可以强化医保管理质量，应当组建一支高素质的管理队伍，构建双向沟通机制，建设信息化管理体系，重视对资源进行协调，为医保管理活动开展提供质量基础保障。对所有医疗机构来说 DRGS 既是机遇也是挑战，未来一定会对医院的经营与发展带来重大深刻的变革和影响。在应对DRGS时需要加强运行管理效率，针对医院职工进行培训，合理控制DRGS的影响，强化信息化系统改造，充分发挥DRGS的应用效果。