单侧与双侧穿刺经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较

许旻鸣

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)多发生于老年人，会导致腰背部疼痛、功能障碍和驼背畸形，严重影响患者健康和生活质量[1]。经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗OVCF安全、有效、微创[2]。当前，PKP存在多种穿刺方式，包括椎旁入路、单侧和双侧椎弓根入路。2019年3月～2020年3月,我科采用单侧和双侧穿刺PKP治疗34例OVCF患者，本研究比较两种入路的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组34例(34椎)，男14例，女20例，年龄59～92岁。患者均有轻微外伤史，表现为持续性胸腰背部疼痛、酸胀，伴活动明显受限，局部压痛和叩击痛明显，无脊髓及神经损伤症状。均经MRI检查明确诊断为OVCF。根据手术入路不同将患者分为单侧组和双侧组。① 单侧组：采用单侧椎弓根穿刺PKP治疗，17例，男6例，女11例，年龄59～91(74.5±7.2)岁。伤椎：T91例，T101例，T114例，T124例，L14例，L23例。② 双侧组：采用双侧椎弓根穿刺PKP治疗，17例，男8例，女9例，年龄62～92(76.2±8.4)岁。伤椎：T101例，T115例，T125例，L14例，L22例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。伤后至手术时间 2～14 d。

1.2手术方法① 单侧组：患者俯卧位，在C臂机透视下明确责任椎体的位置。0.1%利多卡因逐层浸润麻醉，于一侧椎弓根投影的外上缘(左侧10点钟方向，右侧2点钟方向)钻入含芯穿刺针至椎弓根中前1/3交界处。抽出内芯，置入导针，沿导针依次逐级置入工作套管，插入并顺时针旋转精细钻至椎体前缘。同向旋转取出精细钻后，置入带显影剂的压力扩张球囊，侧位透视确保其位置在椎体的前3/4部位，并呈自后向下斜前方。行球囊扩张，控制压力小于1 379 kPa，扩张体积不超过6 ml，到达预计位置或终板时结束扩张。取出球囊，沿着工作通道注入拉丝期骨水泥3～6 ml，待骨水泥硬化后缝合切口。② 双侧组：双侧椎弓根同时进行穿刺，体位、麻醉方法及穿刺步骤同单侧组。球囊扩张后注入拉丝期骨水泥4～6 ml。待骨水泥硬化后缝合切口。

1.3 术后处理术后24 h常规口服阿法骨化醇、碳酸钙D3抗骨质疏松治疗。术后48 h在腰围保护下适当下床活动，2个月内避免过度活动和剧烈运动。

1.4观察指标及疗效评价① 手术时间，术中透视次数，骨水泥注入量。② 骨水泥渗漏情况及并发症发生情况。③ 采用疼痛VAS评分评估手术前后疼痛情况。④ 通过测量伤椎前缘高度和胸腰椎后凸Cobb角评估伤椎的恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～14(13.2±1.4)个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量：单侧组均短(少)于双侧组，差异均有统计学意义(P<0.01)。两组椎弓根穿刺均一次性成功。骨水泥渗漏：双侧组3例，单侧组1例。两组均未出现神经损伤、肺栓塞及骨水泥毒性反应。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组影像学指标及疼痛VAS评分比较见表2。伤椎前缘高度、Cobb角、疼痛VAS评分：两组术后6个月均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后6个月3项指标两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组影像学指标及疼痛VAS评分比较

2.3 两组典型病例见图1～6。

图1 患者，男，91岁，T9椎体OVCF，采用单侧穿刺PKP治疗 A.术前X线片，显示T9椎体垂直压缩；B.术前MRI，显示T9椎体信号增高，提示新鲜骨折；C.术后1个月X线片，显示T9椎体内骨水泥弥散超过中线，椎体高度部分恢复 图2 患者，女，82岁，L1椎体OVCF，采用单侧穿刺PKP治疗 A.术前X线片，显示L1椎体垂直压缩；B.术前MRI，显示L1椎体压缩形变；C.术后1个月X线片，显示L1椎体内骨水泥弥散超过中线，椎体高度部分恢复 图3 患者，女，82岁，L1椎体OVCF，采用单侧穿刺PKP治疗 A.术前X线片，显示L1椎体垂直压缩；B.术前MRI，显示L1椎体信号增高，提示新鲜骨折；C.术后第2天X线片，显示L1椎体内骨水泥弥散超过中线，椎体高度部分恢复

3 讨论

经椎弓根穿刺PKP是治疗OVCF常用的术式。双侧椎弓根穿刺能获得较好的骨水泥填充，恢复椎体高度和矫正后凸畸形。近年来，不少学者提出单侧穿刺能够获得与双侧穿刺相同的临床疗效。史德军 等[3]报道，单侧入路PKP治疗OVCF，能够有效缓解疼痛，改善腰背功能，与双侧入路疗效相似。本研究对单侧与双侧穿刺PKP治疗OVCF的患者资料进行回顾性研究，结果显示，手术时间、透视次数及骨水泥注入量单侧组均短(少)于双侧组(P<0.01)，伤椎前缘高度、Cobb角、疼痛VAS评分术后6个月两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。提示与双侧组比较，单侧组手术时间短、术中透视次数少，但在改善伤椎高度、Cobb角、疼痛及腰背部功能方面两组相似。因此笔者认为，两种穿刺均能有效治疗OVCF，提高患者生活质量，对部分高龄或不能长时间俯卧的患者，宜采用单侧进针，可以缩短手术时间，降低手术风险。

图5 患者，女，64岁，L1椎体OVCF，采用双侧穿刺PKP治疗 A.术前X线片，显示L1椎体垂直压缩；B.术前MRI，显示L1椎体信号增高，提示为新鲜骨折；C.术后第2天X线片，显示L1椎体内骨水泥弥散均匀，椎体高度部分恢复 图6 患者，男，63岁，L1椎体OVCF，采用双侧穿刺PKP治疗 A.术前X线片，显示L1椎体垂直压缩；B.术前MRI，显示L1椎体信号增高，提示新鲜骨折；C.术后1个月X线片，显示L1椎体内骨水泥弥散均匀，椎体高度部分恢复

当前，PKP缓解疼痛存在多种机制[4]，包括：① 机械稳定：骨水泥注入伤椎，可减少骨折的微动和阻止椎体进一步压缩来减轻疼痛。② 神经损伤：骨水泥在聚合过程中热阻断及毒性麻痹引起周围组织变性坏死，破坏骨折部位神经末梢，减轻疼痛。③ 骨内解压：伤椎内瘀血、渗漏物可通过工作通道排出，减轻伤椎内压力，从而减轻疼痛。由此可见，保证伤椎的骨水泥注入量是缓解OVCF疼痛的关键因素。本研究中，单侧组骨水泥注入量可达4.6 ml，能够饱满地填充伤椎，发挥机械稳定、灭活感觉神经作用，有效缓解OVCF疼痛。骨水泥渗漏是PKP术后常见的并发症，可能导致神经压迫，骨水泥毒性或过敏等刺激会造成血压下降、呼吸困难等症状[5]。在注入骨水泥时，需要注意推注速度和注射的最大量，中间应多次透视确保骨水泥未进入引流静脉和椎体后缘。本研究中，单侧组骨水泥渗漏1例，少于双侧组的3例，这可能是因为单侧穿刺内倾角度偏大，位置更靠近椎体中心，在推注骨水泥时降低了从两侧渗漏的概率。当然，单侧与双侧穿刺PKP骨水泥渗漏率是否在统计学上存在差异，仍需要扩大样本来进一步明确。

综上所述，单侧与双侧穿刺PKP治疗OVCF临床效果相当，但单侧穿刺手术时间短，术中透视次数少和骨水泥注入量少。