股骨转子下骨折内固定术后影响髋关节功能的危险因素分析

杨庆磊，喻红英，刘建平，尹文化，刘国强

手术治疗股骨转子下骨折主要分为髓内固定和髓外固定两大类[1]。既往研究[2]显示，无论是髓内固定还是髓外固定，两者在术后并发症发生率和愈合时间方面比较差异均无统计学意义。年龄、术前ASA分级、内固定方式及骨质疏松分级均是影响老年股骨转子间骨折患者术后髋关节功能恢复的危险因素[3]。但笔者查阅国内外相关文献，鲜有关于股骨转子下骨折患者术后髋关节功能恢复的影响因素研究的报道，大多数研究多局限在比较不同内固定方式的疗效。本研究分析2014年1月～2020年1月我院住院治疗的89例股骨转子下骨折患者的临床资料，采用单因素和多因素logistic 回归分析方法探讨影响患者术后髋关节功能恢复的危险因素，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究89例，按照末次随访时Harris评分不同将患者分为功能优良组(评分≥80分，67例)和功能欠佳组(评分<80分，22例)。收集患者以下资料：① 人口计量学资料：性别、年龄。② 一般资料：致伤原因、ASA分级、合并症、骨质疏松程度、伤后至手术时间。采用股骨近端骨小梁类型指数(Singh指数法)评估骨质疏松程度：Ⅰ～Ⅲ 级为重度骨质疏松，Ⅳ～Ⅵ 级为轻度骨质疏松。③ 骨折资料：骨折类型和骨折分型。骨折类型可分为稳定型和不稳定型：稳定型包括简单、横行、螺旋形、短斜形，伴或不伴有蝶形碎骨块；不稳定型也称难复型，定义为严重粉碎性骨折伴有转子下内侧、后侧区域皮质不完整[4]。骨折分型：采用Seinsheimer分型按骨折块数目、骨折线部位和形状将股骨转子下骨折分为5种类型。④ 手术情况：内固定方式、手术时间、骨折复位质量。骨折复位质量[5]：优——髋内、外翻和(或)前、后倾<5°，良——髋内、外翻和(或)前、后倾5°～10°，差——髋内、外翻和(或)前、后倾>10°。⑤ 术后资料：术后并发症(感染，血栓栓塞、内固定失败、畸形愈合或不愈合)、延迟负重情况(>12周仍不能完全负重)。手术均由副高职称及以上的医师主刀完成。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备患者入院后即给予患肢胫骨结节牵引或皮牵引。完善术前常规检查和影像学检查(包括患髋正、侧位X线片及CT三维重建)。老年患者术前常规注射低分子肝素预防血栓，并根据血常规、白蛋白等指标及时纠正贫血和营养不良。术前1 d完善术前规划，常规备皮和备血。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，利用多功能骨科牵引床辅助骨折复位，必要时可经皮置入Schanz钉协助复位。根据术前规划选择相应的内固定器械：64例髓内固定，其中22例股骨近端防旋髓内钉(PFNA)，30例InterTan髓内钉，12例Gamma钉；25例髓外固定，其中21例股骨近端解剖锁定钢板，4例股骨动力髋螺钉。固定完成后，C臂机透视确认骨折复位满意后，冲洗、缝合切口。

1.4 术后处理术后1～3 d由专门的康复师指导患者行床上康复功能锻炼，包括主动收缩肌肉锻炼、肌肉等长收缩锻炼。术后1周开始进行髋、膝、踝关节屈伸功能锻炼。定期摄X线片复查，指导患者在助行器或双拐辅助下部分负重活动，负重程度梯度递增：开始患髋负重为受伤前30%，依次递增至50%、70%，最后尽量至完全负重。

2 结果

患者均获得随访，时间8～60(18.2±9.6)个月。

2.1 临床疗效手术时间50～177(94.5±30.4)min，术中出血量50～300(105.8±55.9)ml，住院时间7～28(10.4±3.3)d。除骨折延迟愈合6例、内固定失败3例(不愈合2例，髋内翻畸形愈合1例)外，其余患者骨痂开始形成时间1.5～5.0(2.8±0.7)个月。患者在助行器辅助下下地活动时间3～35(14.6±9.3)d。除2例骨折不愈合患者行翻修手术外，其余患者骨折均获临床愈合，时间3～11(4.2±1.6)个月。末次随访时74例可完全下地行走，11例可拄拐行走，4例需坐轮椅。末次随访时Harris评分51～100分，其中优36例，良31例，可15例，差7例。

2.2 影响股骨转子下骨折术后髋关节功能的单因素分析见表1。性别、致伤原因、合并症、骨折Seinsheimer分型、伤后至手术时间、手术时间、术后并发症的发生情况两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；年龄、ASA分级、骨质疏松程度、骨折类型、固定方式、骨折复位质量、延迟负重情况两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 影响股骨转子下骨折术后髋关节功能的单因素分析(例)

2.3 多因素logistic回归分析见表2。筛选单因素分析中有统计学差异的7个变量进行多因素logistic回归分析，结果显示：年龄、骨折类型、固定方式和延迟负重是影响股骨转子下骨折术后髋关节功能的独立危险因素(P<0.05)。

表2 多因素logistic回归分析

2.4 Harris评分功能优良组典型病例见图1～8。

图1 患者，男，47岁，右股骨转子下骨折，采用InterTan髓内钉治疗，术后12个月Harris评分优 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示右股骨转子下骨折，骨折移位明显；C.术后3 d X线片，显示内固定位置可，骨折复位良好；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好，骨折线模糊，有骨痂形成 图2 患者，男，48岁，右股骨转子下骨折，采用InterTan髓内钉治疗，术后15个月Harris评分优 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示右股骨转子下骨折；C.术后2 d X线片，显示内固定位置可，骨折复位良好；D.术后15个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折线模糊，内固定位置良好 图3 患者，男，58岁，右股骨转子下骨折，采用PFNA治疗，术后8个月Harris评分良 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示右股骨转子下骨折；C.术后3 d X线片，显示内固定位置可，骨折复位良好；D.术后7个月X线片，显示骨折线模糊，内固定位置良好 图4 患者，女，61岁，右股骨转子下骨折，采用InterTan髓内钉治疗，术后8个月Harris评分优 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示右股骨转子下骨折；C.术后2 d X线片，显示内固定位置可，骨折复位良好；D.术后8个月X线片，显示骨折线模糊，内固定位置良好

3 讨论

3.1 年龄与髋关节功能恢复的关系60岁以上髋部骨折患者由于机体功能退化，细胞和组织自我修复能力降低，术后骨折愈合和功能恢复速度明显低于中青年患者。同时，因髋部骨折多发生于60岁以上的老年患者，研究[6]显示，此类人群存在较高比例的慢性营养不良状态，这也是影响患者术后康复的重要原因之一。本研究中按照世界卫生组织对老年人的定义，以年龄60岁为界限将股骨转子下骨折患者划分成中青年和老年，术后髋关节功能恢复优良率老年患者明显低于中青年患者。在进一步排除多种混杂因素后进行多因素分析，结果显示，年龄是影响股骨转子下骨折患者髋关节功能恢复的独立危险因素，即患者年龄越大，术后髋关节功能恢复可能越差。另有学者[7]分析了其他髋部骨折如股骨转子间骨折患者术后髋关节功能恢复的影响因素，发现年龄是影响患者关节功能恢复的独立影响因素。笔者结合临床经验认为，老年患者除了具有机体功能退化、营养不良等特点外，术后功能锻炼依从性差也可能是重要的原因之一。以简单的直腿抬高训练为例，年轻患者能够保质、保量地自主完成锻炼计划，但老年患者常没有足够的体力完成这种锻炼。因此，在制定康复计划时应将老年患者与中青年患者区别对待，对于老年患者须更多着重强调家属参与下的被动活动锻炼。

3.2 骨折类型与髋关节功能恢复的关系本研究显示，骨折类型是影响患者术后髋关节功能恢复的独立影响因素，与稳定型骨折相比，不稳定型骨折患者术后功能恢复欠佳比例更高。笔者分析原因，不稳定型骨折也称难复型骨折，常伴有明显的股骨转子下内侧、后侧皮质区域的骨质结构破坏[8]，其术中骨折复位难度大，骨折周围软组织破坏范围增加，从而影响患者术后康复情况。另外，此类骨折易出现压力在股骨距部位传导时的集中，使头颈侧上端骨块失去强有力支撑，甚至出现髋关节内翻移位情况，导致内固定失败。有学者开始对此类型骨折的固定方式进行改进。林华波 等[9]报道了采用钢缆辅助加长头颈型髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效，结果显示47例骨折均愈合良好，末次随访时髋关节Harris评分优良率为89.4%。同时也有学者[10]提出，虽然既往的观念多强调髓内钉系统闭合复位，但对于不稳定型股骨转子下骨折，仍需提前做好充足的术前规划，以获得术中快速、有效的骨折复位。

图5 患者，男，28岁，左股骨转子下骨折，采用股骨近端解剖锁定钢板治疗，术后13个月Harris评分优 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示左股骨转子下骨折；C.术后1 d X线片，显示内固定位置可，骨折复位良好；D.术后13个月X线片，显示骨折愈合良好 图6 患者，女，76岁，左股骨转子下骨折，采用股骨近端解剖锁定钢板治疗，术后15个月Harris评分优 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示左股骨转子下骨折；C.术后3 d X线片，显示内固定位置可，骨折复位良好；D.术后15个月X线片，显示骨折愈合良好 图7 患者，男，27岁，右股骨转子下骨折，采用股骨近端解剖锁定钢板治疗，术后24个月Harris评分优 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示右股骨转子下骨折；C.术后2 d X线片，显示内固定位置可，骨折复位良好；D.术后24个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折线周围有大量骨痂形成 图8 患者，男，65岁，左侧股骨转子下骨折，采用股骨近端解剖锁定钢板治疗，术后18个月Harris评分良 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示左股骨转子下骨折；C.术后4 d X线片，显示内固定位置可，骨折复位良好；D.术后18个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折线模糊

3.3 固定方式与髋关节功能恢复的关系股骨转子下骨折内固定的选择一直以来都是国内外学者争论的焦点。从生物力学角度来说，髓内固定的独特优势是能够更好地分散应力，减少局部应力集中，且具有较强的抗压缩和抗弯曲能力；髓外固定的优势在于术中透视次数少，可在直视下进行骨折复位，且更易达到解剖复位。近年来多项生物力学研究通过有限元和尸体模型的方法对髓内和髓外固定的力学稳定性进行比较，多数研究[8,11]认为髓内固定方式力学强度更佳，故目前临床中上较推崇采用髓内固定治疗股骨转子下骨折。本研究结果显示，内固定方式是影响股骨转子下骨折患者髋关节功能恢复的独立危险因素，术后髋关节功能恢复情况髓内固定明显优于髓外固定，笔者认为这在很大程度上与髓内固定有助于患者早期进行康复功能锻炼有关。但对于不稳定型骨折来说，应力可绕过骨缺损区域作用于远端螺钉，因此无论采用髓内或髓外固定都可能导致远端螺钉断裂。

3.4 延迟负重与髋关节功能恢复的关系髋部骨折患者术后功能锻炼对髋关节功能的恢复至关重要，但既往研究多关注于患者骨折端愈合情况，鲜有研究将患者术后功能锻炼情况纳入分析[1]。研究[12]认为，选择合适的负重锻炼可以对骨折端产生局部应力刺激，从而促进骨折愈合。笔者认为，髓内固定系统更加符合下肢生物力学传导模式，患者康复模式与关节置换手术类似，多数情况下髓内钉固定的股骨转子下骨折患者术后开始负重锻炼时间较早，髓外固定的患者术后多考虑适当延长卧床时间，负重时间往往在8～12周。参考既往学者对于延迟负重的定义，本研究将患者术后超过12周仍不能完全负重者定义为延迟负重。经单因素和多因素回归分析结果显示，延迟负重不利于患者髋关节功能恢复。笔者分析原因认为，延迟负重患者常易发生髋关节周围软组织挛缩和关节僵硬，因此，髋部骨折术后应在坚强固定的基础上鼓励患者早期负重，可有效改善患者下肢血液循环，降低深静脉血栓形成概率，加速髋关节功能活动的恢复。笔者一般根据患者骨折类型、稳定程度、内固定类型和骨折愈合进程制定个性化负重功能锻炼方案，将患者下地负重时间控制在4～12周，如有需要也可适当延长。

综上所述，在股骨转子下骨折内固定手术中，低龄、稳定性骨折、髓内固定和按期负重锻炼可获得更优的术后髋关节功能。本研究不足：为单中心回顾性研究，样本量有限，未将患者围手术期其他资料纳入研究，多因素分析自变量选择可能存在偏倚，未来将进一步收集数据，以获得更高级别的循证医学结果。