自体浓缩生长因子联合A 型肉毒毒素治疗男性雄激素性脱发临床疗效

徐林刚，陈龙金，李彦锋，弓 辰，王阳子，李永林

（1.郑州市第一人民医院整形外科，河南 郑州，450004；2.郑州市第一人民医院皮肤科，河南 郑州，450004）

雄激素性脱发（Androgenic alopecia,AGA）又称为脂溢性脱发，多发于青春期或青春后期，临床表现进行性毛囊微小化、终毛逐渐变为毳毛并进行性减少，男女均可发病，以男性为主，前额发际线后移及（或）顶部毛发稀疏。据调查显示[1]我国AGA患病率男性约为21.3%，女性约为6.0%，虽低于欧美国家，但近年来其发病率明显上升且呈年轻化趋势，严重影响形象及心理，需要早诊治。目前治疗主要为药物、毛发移植等，研究提示AGA与毛囊局部微环境低氧和生长因子失衡有关，调节微环境能够有效改善AGA。自体浓缩生长因子（Concentrated Growth Factors,CGF）是一种新型血浆提取物，能够有效补充毛囊局部生长因子浓度增加营养；局部注射肉毒毒素具有松弛肌肉，增加血液循环，对改善低氧环境具有重要作用，但目前二者治疗AGA的研究还比较少，本文着重观察应用CGF联合肉毒毒素治疗AGA的临床疗效，探索有效治疗AGA的微创治疗方式。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入标准：由我院整形美容门诊和皮肤科脱发门诊收集男性病例32例，年龄20～42岁，依据雄激素性脱发诊断标准明确为AGA，半年内未接受过脱发治疗，于脱发部位标记注射区域，面积约40-116 cm2。

排除标准：①注射区域皮肤炎症、感染或未愈合创面；②过敏者或过敏性体质者；③近3月规律应用皮质类固醇或免疫抑制剂；④临床应用氨基糖苷类抗生素者；⑤有神经肌肉系统疾病重症肌无力、结缔组织疾病者；⑥严重心肝肺肾等脏器疾病者。

终止标准：①治疗过程中出现过敏或其他全身不良反应，患者不能耐受；②依从性差，无法配合治疗；③患者不愿意继续治疗。

经郑州市第一人民医院伦理委员会审核批准（批号；201912003），治疗前签署相关知情同意书。

1.2 治疗方案

1.2.1 设立自身对照

拟注射区域面积基本两等分，分别局部注射A型肉毒毒素（A组），联合组注射CGF+A型肉毒毒素（B组）。

1.2.2 CGF 制备

采集自体静脉血27-36ml，经Medifuge变速离心机（意大利Silfradent公司）离心约13 min(加速30s；2700 r/min，2 min；2400 r/min，4min；2700r/min，4 min；3300r/min，3 min；减速36s停止)，离心结束后可见试管内液体按不同比重分层：最上层为淡黄色血清层，中间层为橙黄色CGF纤维蛋白层，最下层为红色红细胞层，每9ml静脉血保留中间层2.5ml CGF。

1.2.3 肉毒毒素配制

选用A型肉毒毒素粉剂（保妥适，100U/支），加入生理盐水2.5ml，配制成4U/0.1ml。

1.2.4 注射层次及剂量

利用2%利多卡因注射液行眶上神经和滑车上神经阻滞麻醉，可辅助5%利多卡因乳膏表面麻醉。根据标记区域范围，使用1mL螺口注射器、30G针头分别注射，CGF均匀注射头皮真皮皮下，约0.1ml/cm2，A型肉毒毒素注射皮下肌层，间隔约1.5cm每点2U(0.05ml)[2]。肉毒毒素注射1次/3月，共2次，CGF注射1次/每月，共注射6次，然后进行观察。

1.3 疗效评价

对治疗前、治疗后3月和治疗后6月分别进行资料收集，以毛发密度为主要指标，终毛/毳毛比例、照片客观评价、患者满意度、不良事件发生率为次要指标进行评价。

1.3.1 头发密度统计

使用特定相机拍摄，选择相同部位，拍摄角度和距离保持一致，按照Canfield法[3]对AGA头发密度的统计方法进行数量统计。由科室三名医生盲评，对相同面积（大小约2cm2）进行头发数量统计，取平均值计算毛发密度。

1.3.2 皮肤镜检查

患者进行头部毛发皮肤镜观察时，取端坐位，治疗前后采集图像，选取同一头皮位置，放大50倍倍数获取清晰图片，统计观察区域内终毛/毳毛数量比例（T/V率）。

1.3.3 头顶部照片的客观评价评分

由独立的三名科室医生在盲态下对治疗后3个月及6个月头部毛发大体照片进行客观评分，根据治疗前后照片对比，综合评估患者头发的生长及头发外观的改变，根据总体美观改善（GAIS）量表进行评分。GAIS分为5级：优秀（+3），脱发情况显著改善，无需再次治疗；良好（+2），脱发情况明显改善，可进一步治疗；一般（+1），脱发情况稍有改善，需要继续治疗；无效（0），脱发情况治疗前后基本相同；较差（-1），治疗后恶化，脱发较治疗前加重。治疗有效率=（良好+优秀）例数/总例数×100%。

1.3.4 患者满意度自我评价

对治疗3月和6月后采用问卷调查，患者对毛发外观改变、头皮屑及头皮油脂分泌等情况进行自我满意度综合评价。分为4级：+2，非常满意，患者自觉头皮油脂分泌、瘙痒、头皮屑较治疗前症状明显减轻，脱发症状明显改善；+1，基本满意，头皮油脂分泌、瘙痒、头皮屑、脱发症状减轻；-1，不满意，自觉上述症状无减轻；-2，不满意且症状较前加重。

1.3.5 不良反应

注射及随访期间，记录全身反应包括发热、头痛、恶心及胸闷，局部反应包括疼痛、感染、红斑、毛囊炎、水疱等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 27.0软件进行数据统计分析，计量资料以（）表示，进行方差分析，计数资料以频数或百分比表示，进行卡方检验，检验水准为α＝0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后毛发密度改善评价

两组患者经治疗后头发数量均有明显增加。

注射A组头发密度治疗3个月后与治疗前相比较，差异无明显统计学意义（P＞0.05），治疗6月后与治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；注射B组治疗3月后和6月后较治疗前头发密度差异均有统计学意义（P＜0.05）；A、B两组间治疗3个月和6个月后头发密度的差异无显著统计学意义（P＞0.05），（见表1）。

表1 两组治疗前后毛发密度比较（，根/cm2）

表1 两组治疗前后毛发密度比较（，根/cm2）

注：*与治疗前比较，P＞0.05，**与治疗前比较，P＜0.05；#与治疗前比较，P＜0.05，##与治疗前比较，P＜0.05；*与#，**与##相比较，P＞0.05

2.2 治疗后皮肤镜检疗效评价

利用皮肤镜观察，治疗前两组终毛/毳毛比例：结果显示无显著性差异（P＞0.05）；注射A组终毛/毳毛比例治疗3月后与治疗前相比较，差异无明显统计学意义（P＞0.05），治疗6个月后与治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；注射B组终毛/毳毛比例治疗3个月和6个月后较治疗前差异均有统计学意义（P＜0.05）；A、B两组间治疗3个月和6个月后终毛/毳毛比例相比较无统计学意义（P＞0.05），（见表2）。

表2 两组治疗前后终毛/毳毛比例（T/V）

2.3 治疗后毛发改善客观评价

治疗3个月后，A、B两组有效率分别为28.13%和40.63%，治疗6个月后，A、B两组有效率分别为53.13%和78.13%，治疗6月后两组间AGA毛发改善评价有显著性差异（P＜0.05），（见表3）。

表3 两组治疗前后客观评价（例，%）

表3 两组治疗前后客观评价（例，%）

2.4 治疗后患者满意度评价

32例患者对头发整体外观评价中：治疗3月后，A组非常满意3例，基本满意5例，总满意度25.00%；B组非常满意4例，基本满意7例，总满意度34.38%；

治疗6月后，A组非常满意5例，基本满意10例，总满意度46.88%；B组非常满意10例，基本满意13例，总满意度71.88%，（见表4）。

2.5 不良反应

两组治疗期间观察不良反应均轻微，除2例注射时感觉疼痛明显、短暂红斑以外，所有患者均未出现明显副作用及并发症，安全性良好。

3 讨论

近年来，AGA发病人群逐渐增多，对其治疗亦在探索，既往多选择内服外用药物治疗、低能量激光和毛发移植等，但存在男性乳房发育、睾丸疼痛、勃起射精障碍、接触性皮炎、头晕、瘙痒，头皮压迫感等[4-5]，或者周期长，且移植毛发相对偏贵。因此，寻求疗效好、副作用少且简单易行的方法值得期待。

AGA的病因和发病机制尚不十分明确，雄激素占有决定性因素，其他如毛囊炎、压力、焦虑失眠等可加重AGA症状。目前研究已知[6-7]，脱发区域毛囊雄激素受体（androgen receptor,AR）的基因表达水平升高，并伴有5α还原酶的表达水平升高，将睾酮更多的转化为二氢睾酮（dihydrotestosterone,DHT），AR与DHT 特异性结合可诱导转化生长因子-β1（TGF-β1），抑制滤泡上皮细胞的生长，从而导致了毛囊逐渐微型化，引起脱发。因此，DHT是破坏毛囊并导致头发脱落的最直接因素，在低氧环境下DHT易活化，而AGA患者头皮肌肉的紧张可导致局部微循环血流减少，引起低氧状态，改善头皮血运能够降低DHT浓度，利于毛发生长。

A型肉毒毒素是一种由肉毒杆菌产生的强效神经毒素，能够调节乙酰胆碱神经肌肉接头产生麻痹性松弛肌肉作用[8]，经常应用于治疗肌痉挛，并可用来注射萎缩咬肌、除皱等美容，局部注射A型肉毒毒素可使头皮张力肌群麻痹性松弛[2]，降低头皮血管的肌肉压力，可加速局部微循环，增加毛囊周的血液灌注及氧气浓度，抑制DHT活化，并可以阻止由DHT诱导的TGF-β1的分泌，促进毛囊发育毛发新生，改善脱发症状；而高浓度的氧含量更容易促进毛囊进入生长期，有利于新发的成长；再者，局部血运增加，血流加速微循环周期缩短，有助于清除局部积累的DHT，减少与AR 的结合，从而发挥减轻雄激素性脱发的作用。

本文研究观察发现，对AGA患者头皮局部注射肉毒毒素后，毛发新生增多，终毛比例增加，外观得到明显改善，患者主观感受好转明显，表明治疗疗效良好，也体现了肉毒毒素对AGA具有重要的治疗价值，且无不良反应发生[9][10]，也与既往研究观察相符合，且注射肉毒毒素操作简单，技术难度不大，因此A型肉毒毒素的应用为AGA的治疗提供了一种微创方法和新的思路[11]。

研究已证实，生长期毛发毛囊周围伴有大量毛细血管形成，血运营养丰富后加速毛囊由休止期向生长期转化，反之抑制毛细血管生成则可引起毛囊发育受阻。已知毛细血管形成主要由VEGF诱导，此外，多种生长因子也参与毛囊生长发育、调控细胞生长周期，包括EGF、IGF-1、FGFs等[12]，相关研究也表明AGA的发生和毛囊局部生长因子失衡有关。

富血小板血浆（PRP）是自体静脉血经离心提取后，含有大量高浓度的生长因子，包括VEGF、EGF、IGF-1、FGFs等等，注射至局部能够有效补充生长因子，同时具有抗炎、促进肉芽生长创面愈合作用，已广泛应用于骨科、口腔科、整形外科、颌面医学和运动医学等，能够改善局部软组织营养，并可作为治疗AGA的重要手段[6]。据Meta分析[13]，富血小板血浆能够增加毛发数量、毛发厚度和终毛毛发密度，逆转雄激素性脱发患者毛囊微型化进展，进而改善患者脱发情况，临床疗效良好[14]。一般的治疗方法是将激活的PRP局部注射至脱发区域头皮的真皮层，1 次/月，连续注射3～6次，可见一定疗效[6]。PRP治疗AGA脱发被证实具有使用效率较高特点，且安全有效，副作用较小，在改善男性AGA方面具有重要的应用前景。[15-18]。

本论文采用CGF注射相较于PRP，是一种新型血浆提取物[19]，来源自体，提取步骤便捷，无需外源性添加剂激活，无免疫排斥反应，且CGF是经过特殊的变速离心方式制备而成，CGF内含多种生长因子，包括血小板衍生生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、类胰岛素生长因子（insulin-like growth factor，IGF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生长因子（epidermal growth fcator，EGF）及成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF），活性生长因子浓度更高，且符合生理浓度配比，能协同发挥作用，发挥最大效益。另外，CGF中含有CD34 阳性细胞群，CD34阳性分子被广泛认定为造血干细胞的阳性标志[20]，作为一种血管内皮前体细胞和原始祖细胞，研究也已证明其可以有效的促进内皮细胞增生以及血管生成，为组织器官提供血供，因此，CD34阳性细胞在血管新生、损伤组织修复等方面作用明显，也能有效改善头皮微环境及头皮血供，刺激毛囊细胞生长[21]。实验检测脱发个体毛囊干细胞表面标记物CD34阳性的表达量发现，CD34阳性细胞的含量明显减少，提示CD34阳性细胞的缺失可能是雄激素性脱发的原因之一[22]，局部注射CGF后，能够在毛囊局部补充CD34阳性细胞的不足，利于血运改善毛囊生长，有利于缓解雄激素性脱发症状，这也是CGF区别并优于PRP及PRF之处。研究发现CGF除含有高浓度生长因子和CD34阳性细胞群外，还含有大量纤维蛋白提供细胞支架，其拉伸强度及粘合度较PRP和PRF更强，释放生长因子速率缓慢持久，因此，具有更强的可塑性及促进作用[23]，对改善AGA疗效具有重要的意义[24]。

CGF作为第三代血小板制品逐渐应用于骨科、口腔科、整形外科、创面修复科并获得良好效果，但目前应用CGF治疗AGA的研究尚少。本研究采用将A型肉毒毒素、CGF直接注射到AGA脱发区域治疗男性AGA，结果表明，A型肉毒毒素治疗AGA疗效良好，联合注射CGF和A型肉毒毒素疗效更佳，毛发密度增加，单根毛发直径增粗，头发显著增多且均未见明显副作用及并发症。A型肉毒毒素松弛头皮张力，CGF能够有效增加局部生长因子浓度，二者能够起到互补作用，增加局部血液及营养，促进毳毛向终毛的转化，毛发数量质量改善，脱发症状缓解。

既往文献多是随机对照，本论文研究采用自身对照兼顾治疗，还是首次报道，利于观察对比，尽可能减少干扰因素对疗效的影响，结果可信度高。同时，两者均为注射的方法，操作简便且微创，花费小性价比高、安全有效，患者易于接受，二者结合可以实现注射疗效的最大化。结合两者治疗的作用原理，虽然并不能抑制男性AGA的雄激素成分，但至少为AGA的治疗提供了一种重要的辅助治疗手段，还是很有前景和值得推荐的。另外，本研究也为后续进一步探索自体浓缩生长因子、A型肉毒毒素治疗AGA提供了可靠的临床资料。