腹膜透析联合血液透析对透析不充分终末期肾病患者的疗效分析

慢性肾脏病是一种日趋严重的全球性疾病，全球患病率为11%～13%，其中大部分患者将逐渐进展为终末期肾病(ESRD)

。透析治疗仍是ESRD患者的主要选择

，2020年世界范围内有200万患者需要透析治疗

，截止2017年，我国接受透析治疗的患者近50万，其中接受血液透析(HD)治疗的患者占90%，由于参与登记的省份和单位不全面，这一数值远远被低估

。根据患者的实际情况，可选用腹膜透析(PD)或者HD进行治疗，同时根据病情变化两者可以相互转换。但部分患者单独应用PD或HD治疗临床效果较差，本文回顾性总结北戴河康复疗养中心全军肾病中西结合治疗中心15例PD与HD联合治疗3个月后(PHD3)患者的资料，探讨其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例为北戴河康复疗养中心全军肾病中西结合治疗中心2015年1月至2021年6月ESRD患者，男9例，女6例，年龄28～70岁，平均年龄(52.57±10.82)岁。原发疾病为糖尿病肾病7例，慢性肾小球肾炎8例。其中1例因动静脉内瘘使用不便，由3次/周HD转换为1次/周PHD；2例因HD反复并发低血压，由3 次/周HD转换为1 次/周PHD；12例因PD超水困难(超滤脱水困难)，转换为2次/周PHD。

1.2 选取标准 纳入标准：诊断均符合ESRD相关诊断标准；年龄≥18岁；HD或者PD治疗时间≥3个月；尿素清除指数(Kt/V)≤1.7；心肺等脏器功能尚可的患者。排除标准：存在意识模糊、表达功能障碍、治疗依从性差的患者；伴有急性肾功能衰竭类疾病；合并腹膜炎、动静脉瘘感染等急性感染；PHD不足3个月者；中途退出或者转院。

1.3 HD方法及PD方法 采用威高DBB-27C透析机，HF18高通量透析器，碳酸氢盐透析液，每次透析4 h，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。HD当天与第2天不行PD，其余时间常规PD。

此次研究过程中，两组病人接受单天200毫克与100毫克剂量的黄体酮治疗，并在用药十天后停止用药，结论表明这两组病人的治疗总有效率无明显差异，P>0.05，证明两种用药方案的疗效相似且有效。但低剂量组的病人其用药后副反应的发病率显著少于高剂量组病人，P<0.05，提示低剂量用药的安全程度更高。由此可知，针对无排卵型月经失调时选择孕激素用药方案，且孕激素剂量与病人子宫内膜厚度呈正相关关系，治疗子宫内膜偏薄的病人时，可根据其自身具体病情合理调节用药剂量。使用较低剂量的黄体酮，疗效仍令人满意，且安全程度高，副反应发病率小，推荐临床大范围使用。

2.2 PHD前、PHD3的营养症状比较 统计PHD前、PHD3患者营养变化情况，见表2。通过对比分析患者PHD前、PHD3营养变化可知，营养良好率有所上升，但差异无统计学意义，分析原因可能与纳入样本量少、观察时间短有关。

2.1 PHD前、PHD3临床症状比较 统计PHD前、PHD3患者临床症状变化情况，见表1，通过对比分析患者PHD前、PHD3临床症状可知，焦虑、抑郁、失眠、乏力、食欲不振明显改善，差异有统计学意义；水肿发生率有所下降，但差异无统计学意义，说明PHD3能显著改善患者大部分临床症状。

2.3 PHD前、PHD3患者主要检验结果变化及Kt/V值比较 统计PHD前、PHD3患者主要检验(如血BUN、Scr、C反应蛋白(CRP)、Hb、血浆白蛋白、血钙、血磷、PTH、血钠、血钾、CO

CP检测结果及Kt/V值)，见表3。通过对比分析患者PHD前、PHD3主要检验结果及Kt/V值可知，血BUN、Scr、CRP、血磷、PTH、血钾下降明显，Hb、血浆白蛋白、血钙、血钠、CO

CP、Kt/V值上升明显，说明PHD3能改善患者主要检验结果及Kt/V值。

2 结果

评判性思维是个体在复杂情景中，能灵活应用已有的经验、知识，在反思的基础上进行分析、推理，最后做出合理的判断和正确取舍[1].评判性思维是培养护理本科学生(以下简称护生)核心胜任力的内容之一.《成人护理学》是护理专业的核心课程，如何在实践教学中培养护生评判性思维，使护生面对临床情景时，能结合已学过的知识进行反思、分析，综合做出符合个案的判断和决定，是值得探讨和研究的课题.

1.4 观察指标 ①比较联合透析治疗前、联合治疗后后患者临床症状(焦虑、抑郁、水肿、失眠、乏力及食欲不振)变化情况。②对比联合透析前、联合治疗后的营养症状，根据患者胃肠道症状、肌肉消耗程度、饮食变化、体质量变化和皮下脂肪5个项目进行营养状况评价，评为营养良好、轻中度营养不良、重度营养不良，探讨营养变化情况。③对比联合治疗前、联合治疗后主要生化指标[如血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素(PTH)、血钠、血钾、CO

CP]及Kt/V值。

上树不难的，袁安与吴耕都是高手，袁安自己爬到七八根大枝分叉的地方，再将吴耕推送着的上官星雨与李离拉上来，接着是吴耕，大伙儿攀爬在树干中间，小心地避开鹊巢，积雪簌簌下落，有一点滑，慢一点，也不是很怕。

3 讨论

PD和HD均可以很好的用于治疗急性或者慢性肾功能衰竭，两者各有优劣，HD对小分子尿毒症毒素清除作用更强，而PD内环境、血流动力学更稳定，在治疗时，应根据患者情况进行个体化选择

。有研究显示两种透析方式之间患者生存率无显著差异，研究中生存率之间的差异可能是由混杂因素造成的，例如透析前护理及透析前透析通路的准备情况等都可能影响患者的预后

。PD、HD二者的互补性好，二者联合治疗ESRD，可显著提升清除患者体内中小分子物质的效果，还会对患者血流动力学产生积极影响，确保患者内环境稳，可改善患者血Scr、BUN、血红蛋白及血浆白蛋白水平，提升透析效率，有效降低并发症发生率

。

1996年有学者提出PHD模式，2003年国际PD协会提出PHD模式，2005年日本有10.5%的患者接受PHD，而我国在这方面的起步晚、开展病例数相对少

。虽然PD早期可获良好的疗效，但PD的治疗效果受到多种因素影响，常见的如腹膜功能、饮食状况、残余肾功能等，导致毒素的清除功能下降，，当残余肾功能丧失时将无法保证充分透析，此时患者通常需要改行HD。有研究显示，PHD优于PD，PHD能使尿毒症毒素在体内的蓄积得到改善，降低Scr、血BUN水平，改善患者营养不良状况，弥补了因腹膜本身功能不全所导致的溶质清除不足的缺点，有效改善单纯腹膜膜透不充分患者的临床症状，有机结合PD、HD优势

。HD能够将机体内小分子有害物质充分清除，但HD治疗时需建立体外血液循环系统，患者血液动力学指标在治疗前后会发生明显改变

，对于血液动力学不稳定的患者限制了HD的应用。有研究表明，PHD优于单纯HD，HD联合PD治疗ESRD患者效果优于单一进行HD，可能和HD联合PD治疗ESRD患者可更好发挥HD和PD协同互补优势有关，两者联合可更好促进监测肾功能生化结果的改善和毒素的清除，提高透析充分性，获得良好的超滤目标，降低心血管事件的发生率，从而提高生活质量和生存率

。

县委高度重视人大工作，每年听取县人大常委会党组工作汇报，对人大工作和建设中的重大问题作出安排部署。在县、镇人大换届选举过程中，同意县人大常委会提出的严把代表“入口关”“结构关”“质量关”等意见，支持人大依法履职。2016年底，13个镇街人大主席（工委主任）全部实行了专职配备，并配备了1～2名副职，有的镇街还设置了人大办公室主任或人大秘书，为加强和改进全县人大工作提供了重要保障。今年，县委制定出台了《泗水县人大代表议案建议办理工作考核办法》，实行定性考核的方式，对承办单位办理情况进行综合考核，考核结果纳入全县科学发展综合考核体系，对承办单位办理质量进行量化赋分，分值计入综合考核总分。

综上所述，PHD模式是一种将PD与HD的优势有机结合的新型的治疗方式，本研究显示PHD3能改善患者的临床焦虑、抑郁、失眠、乏力、食欲不振症状，主要检验如血BUN、Scr、CRP、Hb、血浆白蛋白、Kt/V值、血钙、血磷、PTH、血钠、血钾、CO

CP明显改善。尽管与营养改善的化验指标如血浆白蛋白、Hb、血钙均差异明显，与反应微炎症指标CRP下降明显，与心血管并发症预后指标如血BUN、Scr、血磷、PTH、血钠、血钾、CO

CP均改善明显，提示从长远看患者生活质量和生存率将会提高；但临床症状水肿好转未显示统计学差异，营养良好率上升也无统计学差异，可能与研究纳入样本量少、观察时间短有关。我们认为，单纯的PD或者HD不能满足患者需求时、肾脏替代治疗不充分时，可选择两者联合应用；同时，当一些患者透析面临临床较多问题时(如血液动力学不稳定且需要大量超滤脱水时)，PHD可作为一种有效的过渡治疗。目前这种PHD开展相对较少，是由于患者存在较多顾虑，及时有效的医患沟通和交流，有利于缓解患者心理负担，对于顺利开展PHD模式具有重要的意义。但本次研究过程中也存在不足，如研究纳入样本量少，观察时间仅3个月多，进而使得部分研究结果并不全面。期待多中心、大样本、长时间随访等研究提供详细资料来观察联合治疗的优缺点，提供更佳的个体化应用指导。

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