C反应蛋白对中重型颅脑创伤患者发生急性呼吸衰竭的诊断价值研究

康佳佳，马瑞娜，何宜轩，杨 超，宋志鹏，卫 晨，葛顺楠，屈 延，李 敏

(空军军医大学唐都医院：1神经外科，2呼吸与危重症医学科，陕西 西安710038；3济南市章丘区人民医院神经外科，山东 济南 250200)

急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)是中重型颅脑损伤(moderate or severe traumatic brain injury，M-STBI)中并发的急危重症，是肺部并发症(肺炎、神经源性肺水肿、误吸)共同的病理生理结果。ARF不仅会显著地延长患者住院期间的机械通气时间和ICU时间，增加患者的住院费用，还会恶化M-STBI患者的预后[13]。因此，筛选入院后诱发M-STBI的患者发生ARF的危险因素，研究其ARF诊断预测价值，对于针对性地提前做好患者气道管理、优化重症资源的配置、减少ARF所引发的进一步脑损伤，以及改善患者预后具有重要意义[45]。

C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是人体肝细胞分泌的一种急性期反应蛋白，正常人体内含量约为0.07～5.00 mg/L，当人体发生创伤、感染等重大应激反应时，血浆中的CRP水平会明显升高，且CRP的升高不受人体年龄、性别、治疗药物等因素的影响。它是人体应激状态下最重要的急性时相蛋白之一，目前临床中被用作炎症及创伤的生物标志物[68]。CRP是颅脑损伤领域研究中的一个热点，与患者颅脑损伤后头痛、乏力、病情进展恶化以及预后密切相关[9]，而关于CRP对于易并发ARF的M-STBI人群是否具有诊断价值的研究，目前鲜有报道。本研究拟回顾M-STBI人群的临床资料，分析CRP在该人群中对于急性期并发ARF的相关性与诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象

2015年1月至2020年12月到唐都医院诊断明确的头部外伤史患者312例，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)为3～12分。排除标准：①年龄小于18岁或者大于80岁；②合并其他系统损伤；③颅脑损伤继发于脑出血、癫痫等其他脑部原发病；④妊娠。

1.2 方法

入选患者的人口学资料、临床数据和实验室数据通过唐都医院病例系统进行收集、整理，建立数据库。患者入神经外科ICU后常规行CRP检测与血气分析，出现低氧饱和度(SaO2<92%)，经过清理气道、加大吸氧流量后仍不能改善，复测血气分析出现p(O2)<60 mmHg则诊断为ARF，立即行机械通气治疗。

1.3 统计学分析

将患者分为ARF和非ARF两个组进行入院基线资料统计比较，计量资料用中位数(四分位间距)表示，采用秩和检验进行比较，计数资料用数字和百分比(%)表示，采用2检验。通过多因素logistic回归的方法，分析CRP与ARF的独立相关性，通过受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析CRP对于ARF的诊断预测效能，所有统计学分析采用R语言进行，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 M-STBI患者发生ARF单因素分析

312例M-STBI患者中，发生ARF 132例。通过分析M-STBI患者的临床特征，发现入院后ARF组患者与非ARF组患者相比，前者慢性阻塞性肺疾病的患病率较高(P<0.05)，吸烟率较高(P<0.05，表1)。单因素分析，发现M-STBI入院后ARF组患者与非ARF组患者相比，GCS显著降低(P<0.01)，Marshall评分显著增高(P<0.01)，入院肺部渗出影比例显著提高(P<0.01)，头部白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP、降钙素原均显著增高(P<0.01，表2)。

表1 中重型颅脑损伤患者的临床特征

表2 中重型颅脑损伤患者发生急性呼吸衰竭单因素分析

2.2 CRP在M-STBI患者中发生ARF的分层分析

多因素logistic回归分析(调整年龄、慢性阻塞性肺疾病、吸烟史、肺部渗出、入院GCS、CT Marshall评分)显示，CRP在总体M-STBI研究人群(OR=1.016，95%CI：1.007～1.026，P=0.001)以及中型颅脑损伤(OR=1.037，95%CI：1.005～1.069，P=0.021)，重型颅脑损伤(OR=1.012，95%CI：1.002～1.022，P=0.020) 研究人群中均有统计学相关性。

2.3 CRP在M-STBI患者中发生ARF的诊断价值研究

通过ROC曲线，得到诊断中型颅脑损伤发生ARF的最佳截断值为13.23 mg/L、敏感度为85.7%、特异度为64.3%、AUC为0.788 (图1 A)；重型颅脑损伤发生ARF的最佳截断值为79.69 mg/L、敏感度为66.7%、特异度为91.7%、AUC为0.792(图1 B)。

A:CRP对于中型颅脑损伤患者的受试者工作特征曲线；B:CRP对于重型颅脑损伤患者的受试者工作特征曲线。CRP：C反应蛋白。图1 CRP在中重型颅脑损伤患者中的诊断效能

3 讨论

本研究对M-STBI患者进行了CRP水平与ARF发生的相关性研究，结果显示，无论中型颅脑损伤还是重型颅脑损伤，CRP的增高都是发生ARF的独立危险因素。通过ROC曲线分析，分别得到了在M-STBI中预测ARF发生的最佳截断值，这有利于我们在临床管理M-STBI患者中，特别是对于CRP水平超过截断值的高危患者，为其提前气道管理做好准备，甚至在必要时进行气管插管、机械通气，以预防ARF延误治疗。以上处置对于颅脑损伤患者不良预后具有非常重要的意义。

CRP在颅脑损伤中是一个临床研究的热点分子[1011]。目前认为CRP的增高与颅脑损伤的发生显著相关。脑实质细胞发生创伤后，激活脑内星形胶质细胞，上调白介素1的合成，白介素1的增高则进一步上调肝细胞、上调CRP的合成[12]。而另一项临床研究显示，CRP的增高与颅脑损伤的严重程度也成正相关关系[13]。重型颅脑损伤组患者血浆中的CRP水平高于中型及轻型颅脑损伤组血浆中的CRP水平，中型颅脑损伤组患者血浆中的CRP水平高于轻型颅脑损伤组血浆中的CRP水平，因此，CRP可作为颅脑损伤患者病情严重程度的一项评估指标[14]。

当颅脑损伤发生后，CRP的增高与ARF的发生具有显著相关性，且对ARF具有较好的预测价值，可能存在以下两种潜在机制：第一，颅脑损伤后强烈的应激反应会产生大量的神经炎性因子,导致肺毛细血管强烈收缩和肺静脉压力升高，同时肺毛细血管通透性增加，大量水分子从血管流向肺间质，氧气交换受阻，从而导致ARF的发生。这些炎症因子同样会刺激肝细胞产生大量的CRP，CRP显著上调与颅脑损伤后炎症因子的大量产生成正相关，且不受性别、年龄、吸烟史以及既往疾病等因素的影响，因此CRP可以作为ARF发生的独立危险因素。第二，M-STBI后因意识和吞咽障碍导致误吸风险显著增加，从而更易发生急性吸入性肺炎，这便是M-STBI患者发生ARF的重要成因[15]，而急性吸入性肺炎会引起CRP显著升高，因此，CRP的增高可以预警M-STBI患者ARF的发生。在我们的研究结果中，ARF组患者肺部渗出比例显著高于非ARF组患者肺部渗出比例(83.33%vs66.6%，P=0.01)，而在ARF组中，由吸入性肺炎导致肺部渗出的患者有61例(46.2%)，因此，CRP可以强烈预警临床做好气道管理，预防吸入性肺炎发生。

本研究与以往研究不同之处在于，加入了中型颅脑损伤人群。临床中我们发现，中型颅脑损伤人群整体预后显著优于重型颅脑损伤人群，但当中型颅脑损伤患者发生了ARF，则预后显著不良。因此，我们认为，CRP更大的临床应用价值在中型颅脑损伤的人群，可以预警我们提前做好气道管理以及机械通气准备，从而预防中型颅脑损伤患者的ARF延误处置，达到改善预后的目的。

综上所述，血清中CRP增高是M-STBI患者发生ARF的独立危险因素，通过监测血清 CRP的水平能够较好地预测ARF的发生，具有良好的敏感度、特异度和诊断效能。