基于老年人步行就医的社区医疗设施可达性研究
——以大连市沙河口区为例

文／王光紫 大连理工大学建筑与艺术学院 硕士研究生

陆 伟 大连理工大学建筑与艺术学院 教 授 博士生导师

吴 亮 大连理工大学建筑与艺术学院 副教授 硕士生导师

引言

随着我国人口老龄化时代的到来，越来越多的社会问题开始凸显，最重要的问题之一就是老年人的健康问题。而老年人作为特殊的社会群体，其特殊的医疗服务需求就对各类医疗设施提出了更高的要求。社区级医疗设施作为维系社区居民健康水平的重要初端,为其邻近的社区居民提供便利且相对整合的初级医疗服务包括日常保健、体检拿药、康复理疗等。社区医疗设施的可达性优劣直接影响到社区居民日常就医的及时有效性,也影响着设施与居民之间能否建立长久的信任关系、增强社区幸福感。文章将以探究老年群体的初级就医需求是否能被及时满足为目的，对城市既有住区内，老年人步行就医特征下的社区医疗设施的可达性现状进行研究。

1 概念界定及文献综述

《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》指出：社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节[1]。除了对综合医院的不断巩固和完善，社区医疗卫生服务设施的布局规划同样成为了医疗体系的发展重点。社区医疗设施是病人在进行专业及综合治疗之前，在社区内可以得到一定治疗、康复、保健等初级服务的设施，其空间资源配置的合理性尤为重要。近年来，各地区社区医疗设施的建设和发展虽达到一定的数量和规模，但在一定程度上忽略了老年群体日常就医的行为特点和规律,也不能真正依据对老年群体的特性和就医需求进行充分考量[2]。

可达性反映了从一个地方到另一个地方的难易程度，是作为研究城市公共服务设施空间配置和合理布局的重要指标[3]。医疗设施可达性受多种因素的影响，包括医疗设施的供给、居住人口数量（需求）、人口和医疗设施之间的地理阻抗等[4,5]；王远飞提出了基于Voronoi 多边形的计算方法，研究了上海浦东新区公共医疗服务的可达性问题[6]；刘静采用地理可达性、泰森多边形等方法分析了北京市城六区医疗设施布局的均衡性[7]；于江霞、张雪琦等以西安市3 个主城区为例，研究医疗设施的空间可达性[8]；于波等人运用GIS 的交通网络分析工具，对公共服务设施的实际服务覆盖范围以及基于服务覆盖范围的可达性进行分析[9]；张帅、吴红波利用GIS 网络分析和成本分析法，设置路网的时间和距离阻抗，分析各类医疗设施服务的时间和距离可达性[10]。

通过整理文献资料发现，我国对医疗设施可达性的研究对象主要集中于大型综合医院，包括其规划布局、空间配置、优化选址等[11-15]，专门针对社区级医疗设施的可达性研究相对较少。本文是以初级卫生保健为主的社区医疗设施为研究对象，以自理型老人为载体，结合其步行出行的就医模式特征，对社区医疗设施的服务半径内道路覆盖程度、地理空间可达性以及交通可达性现状进行研究。

2 研究区域概况以及数据来源

2.1 区位分析

本文以大连市沙河口区作为主要的研究区域。沙河口区是辽宁省大连市的一个市辖区，位于城市中心西部，是整个大连市人口密度最大的辖区。辖区道路网相对发达，交通便捷；其空间结构较为特殊，南邻黑石礁湾，中南部有大片山林，西靠大顶山，西北角倚靠南山，东南紧邻迎客山。独特的自然环境与地貌特征，对沙河口区的道路、建筑、公共设施等规划及布局产生了一定影响。

2.2 区域概况

从图1 可以直观地分析道路、建筑分布情况，通过与沙河口区的地势相结合可以看出：

图1 沙河口区道路与建筑肌理图（图片来源：作者自绘）

道路布置与建筑分布的空白区域与地形图中较高地势的区域基本一致。中山街道与黑石礁街道的路网最为密集和错综复杂，前者大致呈网格状，而后者街网秩序比较混乱；南沙街道与白山路街道的路网因受山地影响，部分呈空白状；星海湾街道南侧的路网受水域影响，以星海广场为中心向四周呈散射形态；李家、春柳、马栏、兴工街道的路网无大差异，街巷居多。

本文研究选取的社区卫生服务中心有28个，其中包括了与相邻辖区交界处的社区医疗设施点8 个；社区居民点有332 个，其中包括了与相邻辖区交界处的社区居民点68 个。本文将基于已有数据，并结合实地走访调查和GIS 的相应分析工具，从老年人步行就医行为特征出发，对沙河口区的社区医疗设施现状进行研究。

2.3 数据获取

本文采取沙河口区道路网络作为地理信息数据基础，研究区域的划分和道路交通网络数据主要源自于OSM 地图数据下载；辖区内的社区医疗服务设施点数据以及住区点数据等来自于百度地图POI 空间地理坐标系的数据爬取。本文以老年人步行就医作为出发点，利用GIS 工具构建交通网络模型，根据老年人平均步行速度1.02m/s，用于本文的老年人步行时间计算、设施的空间服务范围计算等。

3 基于老年人步行就医的社区医疗卫生服务设施可达性现状分析

3.1 实地调研数据结果分析

为了更有针对性地进行社区老年人步行就医特征的数据收集，研究设计了具体的调研问卷，并在沙河口区的社区医疗设施内随机发放，对就诊老人进行抽样访谈与问卷调查，共回收有效样本220 份。

通过调研数据发现：就医老年人出行方式以步行为主；就医目的主要集中在拿药、体检、输液等；10 ～15min 内到达社区医疗设施的老年人占总调查人数的主体；老年人日常步行出行时间的最大极限——15min 以内的占最大比重；大部分老年人患有老年慢性病，高血压患者居多；设施点中老年人的就医目的与就医频率有一定联系，以拿药为目的老年人就医频率一般在每月1 ～2 次；以输液、看小病、保健等为目的的老年人就医频率按周或按天；以体检为就医目的的老年人就医频率基本以一年或半年为主。

此次调研皆基于社区医疗设施内的就医老年群体，通过问卷调查及数据整理发现，老年人步行到达设施的时间在10 ～15min 内的居多，老年人所能承受的最大步行时间极限以15min 为主。本文中设置老年人步行就医最大时间阻抗将以此作为重要依据，选取15min 作为最大时间阻抗进行基于时间成本构建网络模型的可达性分析，结合老年人平均步速1.02m/s 设定其步行最大距离阻抗900m 为缓冲区半径，并对设施可达性进行分析。

3.2 居住区、社区医疗设施空间布局特征分析

从数量上看，沙河口区九个街道内社区医疗设施和居住区的分布匹配度相对一般。星海、中山公园、南沙、白山路及李家街道的住区数量较多，兴工、黑石礁、春柳、马栏街道的居住区数量相对较少；南沙、黑石礁及李家街道的社区医疗设施数量较多，兴工、黑石礁、春柳、马栏街道的设施数量相对较少。

从两者的空间核密度分析图可知：沙河口区的社区医疗服务设施较为密集地分布在中南部以及东部地区，北部以点状分布较为分散，南部地区的设施点较为稀少；而该区域内居民点的分布比较均匀且密集，其中以北部、东部及南部部分地区更为集中（图2）。总体而言，沙河口区居住区分布密度大，地理位置和面积都会影响居住区数,但地理位置的影响相对更大。设施与住区的分布情况并不完全一致，设施点较分散的北部和南部与住区较密集的北部和南部地区之间存在矛盾，也说明在实际现状条件下，住区分布密集而社区医疗设施配置不足的地区的就医可达性存在一定的问题。

图2 沙河口区社区医疗服务设施、住区点核密度空间分布图（图片来源：作者自绘）

3.3 社区医疗设施的交通可达性结果分析

建立O-D 时间成本矩阵模型得出的分析结果表明：在老年人步行就医模式下设置的最大时间阻抗15min 内，能够就近到达社区医疗设施的居民点数十分有限，有202 个，仅占总住区数量的60%；在15 分钟生活圈的条件下，仍有大量社区老年人无法在15min 步行范围内及时得到社区条件下的初级护理服务；在最大时间阻抗30min 内，社区医疗设施的交通可达性有显著优势，可达到设施点就医的住区有311 个，占总住区数量的90%以上（图3）。整个沙河口区社区医疗设施的15min 步行交通可达性存在明显差异：位于沙河口区中部的南沙街道和东部的中山街道的社区医疗服务设施交通可达性具有明显优势，15min 内可到达设施周边大多数住区；北部及西部的李家、春柳、兴工、马栏街道、南部黑石礁街道内社区医疗服务设施的可达性一般，15min 内仅可到达部分住区；而南部、星海湾、白云路街道内社区医疗服务设施的可达性极差，由于设施匮乏以及道路交通不便利，呈现出大面积住区无处就医的情况。

图3 基于OD 时间成本矩阵的分析结果（15min、30min 为最大时间阻抗）（图片来源：作者自绘）

根据社区居民点空间分布以及社区医疗设施数据计算出各个社区医疗设施到邻近居民点的最短距离和最短时间，再通过克里格空间插值分析方法得到评价社区医疗设施交通可达性的连续分布（图4）。15min 就医可达的街道集中分布在南沙、中山公园、李家、兴工白山路街道北部地区，该区域人口密集，交通便利，社区医疗设施可达性较好，且居民点分布与就医时间、距离趋势比较一致，多数居民能够享受就近医疗服务；东北部的春柳街道、西部的马兰街道及西南部的黑石礁街道居民点数量大且人口密集，而该区域内设施数量相对缺乏，从而影响设施的交通可达性；沙河口区南部地区星海湾街道社区医疗设施布置极少，社区医疗资源极其匮乏，导致社区居民无法及时得到社区医疗服务。由此可见，沙河口区部分地区的社区医疗卫生服务设施分布不均匀，影响了整体区域的社区医疗可达性水平。

图4 居民点到社区医疗设施点的最短就医时间、距离空间分布（图片来源：作者自绘）

结语

本文以沙河口区的社区医疗设施为研究对象，基于GIS 构建道路交通网络，通过运用网络分析工具与可达性测算方法，基于社区老年人步行就医模式，对社区医疗设施的可达性现状进行了研究和分析。虽然沙河口区内医疗服务设施的种类和数量丰富，但是从整个区域来看，其社区医疗服务设施的空间配置和布局仍然存在着分布不均衡的现象，其可达性整体水平仍有待提高。分析得出以下结论：

（1）在整个沙河口区域内，居住区分布密度大且较为均匀；社区医疗服务设施建设相对集中在中南部以及东部地区，北部以点状分布较为分散，南部地区的设施点较为稀少。而设施与住区的分布情况并不完全一致，设施点较分散的北部和南部与住区较密集的北部和南部地区之间存在矛盾。

（2）居住区到邻近社区医疗设施的最短距离和时间变化趋势较为符合，以沙河口区南沙街道为南北分界：可达性高的区域主要分布在社区医疗设施密集且交通便利的地区，集中在中部、北部及东部部分地区；沙河口区的西南及东南两角的可达性较差。

本文也存在一定的局限性：仅是针对一个地区的社区医疗服务设施的实际服务范围进行分析，对其他地区或城市社区医疗设施可达性还缺少对比研究，有待进一步完善。本文通过研究发现的大连市沙河口区社区医疗设施可达性现状问题，希望能为整个大连市的社区医疗卫生服务体系的空间规划以及适老化布局的改进和完善做基础铺垫。