分级干预在非小细胞肺癌经外周静脉穿刺的中心静脉导管置管术后的应用

邓洪渠，曾小梅，王 琴，谢大玲

1 广安市人民医院肿瘤科，四川 广安 638500

2 广安市人民医院介入室，四川 广安 638500

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是原发性肺癌的主要临床类型，发生率较高。部分肺癌患者早期缺乏典型的临床表现，确诊时常已进展至中晚期，从而失去了手术治疗时机，需进行化疗。部分术后患者也需通过化疗完成术后综合治疗，以杀灭手术未能完全清除的微小病灶，预防疾病复发。由于化疗周期较长且化疗药物具有一定的毒副作用，对静脉内皮组织可造成一定的刺激[1-3]。因此，常规静脉穿刺化疗时需要多次穿刺静脉，肘静脉等外周静脉内的血流速度较慢，可致化疗药物积聚，从而加重对静脉内皮组织的刺激。为此，临床上对于NSCLC患者，多采用经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）作为化疗药物的输注通路[4-5]。虽然中心静脉内的血流速度相对较快，能够快速稀释化疗药物，但PICC属于侵入式损伤，可对静脉造成机械性刺激和损伤，加之受化疗药物毒副作用及NSCLC本身所诱发的长期炎性反应的影响，易诱发导管相关性血栓[6-8]，而导管相关性血栓可能诱发肺栓塞，从而进一步影响患者的肺功能、呼吸功能。因此，积极预防导管相关性血栓的发生对于NSCLC的治疗具有重要意义。本研究采用Caprini风险评估模型对接受PICC治疗的NSCLC患者的血栓发生风险进行分级，并根据分级结果给予相应的干预措施，以提高对导管相关性血栓的防治疗效，客观评估分级干预措施的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年12月于广安市人民医院接受PICC治疗的NSCLC患者的临床资料。纳入标准：（1）经病理学检查确诊为NSCLC；（2）年龄≥18岁；（3）接受PICC治疗；（4）相关资料完整。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）既往有凝血功能异常、血液系统严重疾病、免疫功能异常；（3）合并精神科疾病、认知功能障碍、意识不清；（4）既往有动静脉疾病史及手术史；（5）既往有静脉栓塞症、深静脉血栓病史。根据纳入、排除标准，最终共纳入128例NSCLC患者，将2019年1月至2020年6月采取常规置管干预措施的64例患者作为常规组，将2020年7月至2021年12月采取分级干预措施的64例患者作为分级组。常规组中，男性37例，女性27例；年龄46~78岁，平均（62.78±7.45）岁；临床分型：鳞状细胞癌32例，腺癌29例，大细胞癌3例；TNM分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期37例。分级组中，男性38例，女性26例；年龄44~79岁，平均（63.04±8.06）岁；临床分型：鳞状细胞癌31例，腺癌28例，大细胞癌5例；TNM分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期38例。两组患者的性别、年龄、临床分型和TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0. 05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组

采取常规干预措施，具体如下：穿刺前向患者开展穿刺置管健康教育，说明操作的目的与优势，以语言安抚等方式对患者进行心理疏导，根据患者的具体情况选择贵要静脉或肱静脉作为穿刺静脉。穿刺成功后向患者及其家属说明导管日常观察与自我管理方法，说明抗凝药物的品种、用法、用量及出血征象的观察方法等内容。

1.2.2 分级组

在常规干预措施的基础上采取分级干预措施，具体如下：根据Caprini风险评估模型对进行PICC治疗的NSCLC患者的血栓形成风险进行分级干预[9]：（1）Caprini评分为0~1分提示低危，嘱患者放松心情，多饮水，少饮用咖啡、浓茶等饮品，指导患者适度运动，注意保证饮食纤维的摄入量。（2）Caprini评分为2分提示中危，患者将下肢抬高；上肢进行适度活动，每日20 min；进行双手屈伸等活动；嘱患者每日饮水量不低于1500 ml，避免饮用各种饮料。（3）Caprini评分为3~4分为提示高危，在中危风险措施的基础上给予间歇性充气加压装置治疗，以促进患者血液循环。（4）Caprini评分≥5分为特高危，根据患者具体情况给予影像学监测，患者一旦发生导管相关性血栓，遵医嘱接受溶栓治疗等。在与各级血栓风险患者沟通的过程中，注意充分考虑患者的心理状态，以患者易于接受、理解的方式及温和的语言与患者进行沟通，避免刺激患者情绪。根据患者的心理状态进行分级干预：（1）对无明显心理问题的患者给予鼓励，嘱患者保持良好的心理状态，以利于后续治疗。（2）对于存在轻度心理问题的患者，通过语言抚慰、阅读疗法、音乐疗法等干预措施进行缓解，与患者进行有效沟通，对患者给予关切及专业、耐心的解答，同时注意将各种操作、治疗、检查等尽量安排在日间，以保障患者良好的夜间睡眠质量。（3）对于存在中度心理问题的患者，根据患者的具体情况，通过规范化的正念认知疗法、冥想等心理疗法改善患者的心理状态，帮助患者寻找心理支撑点，鼓励其积极面对治疗。（4）对于存在重度心理问题的患者给予重点看护，密切观察患者的心理状态，积极预防心理问题的发生。

1.3 观察指标

（1）观察并比较两组患者导管相关性血栓、累及穿刺静脉以外静脉的发生情况。（2）比较两组患者干预前、干预后1个月的置管静脉血流动力学指标（血流峰速度、血流平均速度、血流量）。（3）采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[10]评估两组患者干预前、干预后1个月的心理状态：SAS评分＜50分、SDS评分＜53分提示无明显焦虑或抑郁情绪，表示患者的心理状态良好；SAS评分为50~60分提示轻度焦虑，SDS评分为53~63分提示轻度抑郁；SAS评分为61~70分提示中度焦虑，SDS评分为64~73分提示中度抑郁；SAS评分＞70分提示重度焦虑，SDS评分＞73分提示重度抑郁。（4）比较两组患者置管前与下次到院时的凝血功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。采集全部患者空腹外周静脉血样5 ml，使用离心机按照3000 r/min的速度离心10 min后分离血浆，使用全自动凝血功能分析仪检测PT、APTT、TT，采用酶联免疫吸附测定法检测D-D、FIB水平。（5）观察并比较两组患者置管期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23. 0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验资料的分布状态，符从正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管相关性血栓发生情况的比较

分级组患者导管相关性血栓的发生率、累及穿刺静脉以外静脉的发生率分别为4.69%（3/64）、1.56%（1/64），均低于常规组患者的28.13%（18/64）、12.50%（8/64），差异均有统计学意义（χ2＝12.817、4.303，P＜0.05）。

2.2 置管静脉血流动力学的比较

干预前，两组患者各项置管静脉血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后1个月，两组患者置管静脉的血流峰速度、血流平均速度、血流量均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后1个月，分级组患者置管静脉的血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝9.066、8.612、8.194，P＜0. 05）。（表1）

表1 干预前后两组患者置管静脉血流动力学指标的比较（）

表1 干预前后两组患者置管静脉血流动力学指标的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与分级组干预后1个月比较，bP＜0.05

分级组（n＝64）血流峰速度（cm/s）指标 时间 常规组（n＝64）干预前 11.95±1.13 11.92±1.11干预后1个月 9.47±0.97a b 11.29±1.28a血流平均速度（cm/s）干预前 7.24±0.75 7.22±0.73干预后1个月 5.92±0.56a b 6.86±0.67a血流量（L/min）干预前 0.79±0.07 0.78±0.07干预后1个月 0.61±0.05a b 0.69±0.06a

2.3 心理状态的比较

干预前，两组患者的SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后1个月，两组患者的SAS、SDS评分均低于本组干预前（P＜0.05）；干预后1个月，分级组患者的SAS、SDS评分均低于常规组患者（t＝3.192、3.686，P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（）

表2 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与分级组干预后1个月比较，bP＜0.05

指标 时间 常规组（n＝64） 分级组（n＝64）SAS评分 干预前 57.78±6.72 58.81±7.03干预后1个月 51.96±5.45a b 49.03±4.92a SDS评分 干预前 59.87±7.93 60.11±8.12干预后1个月 54.82±6.47a b 51.03±5.08a

2.4 凝血功能的比较

置管前，两组患者的凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；下次到院时，两组患者的TT、PT、APTT均短于本组干预前，FIB、D-D水平均高于本组干预前（P＜0.05）；下次到院时，分级组患者的TT、PT、APTT均长于常规组患者，FIB、D-D水平均低于常规组患者（t＝6.495、12.418、22.342、6.339、28.150，P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者凝血功能指标的比较（）

表3 干预前后两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与分级组下次到院时比较，bP＜0.05

指标 时间 常规组（n＝64）分级组（n＝64）TT（s） 置管前 14.27±1.93 14.25±1.92下次到院时 10.79±1.22a b 12.43±1.61a PT（s） 置管前 13.35±1.32 13.33±1.33下次到院时 9.02±0.91a b 11.26±1.12a APTT（s） 置管前 34.62±2.53 34.59±2.49下次到院时 26.74±1.02a b 30.95±1.11a FIB（g/L） 置管前 3.66±0.35 3.67±0.39下次到院时 4.25±0.43a b 3.89±0.39a D-D（μg/L） 置管前 486.71±10.81 487.02±11.03下次到院时 572.64±14.72* 504.87±12.42*

2.5 不良反应发生情况的比较

常规组患者置管期间发生的不良反应包括皮肤瘀斑、黏膜出血、牙龈出血；分级组患者置管期间发生的不良反应包括黏膜出血、牙龈出血。分级组患者的不良反应总发生率为3.13%（2/64），低于常规组患者的14.06%（9/64），差异有统计学意义（χ2＝4.873，P＜0.05）。

3 讨论

肺癌属于呼吸系统的危重疾病，失去手术治疗时机的肺癌患者易对后续治疗丧失积极性，甚至可能产生抵触情绪。部分NSCLC患者通过治疗能够获得较好的预后，化疗是其的重要方法，也是综合治疗的重要组成部分，但化疗周期较长，且期间需要多次穿刺静脉，易刺激患者产生放弃治疗的负性情绪。另外，外周静脉的血流速度较慢，化疗药物易积聚于静脉内而对血管内皮组织造成刺激，诱发静脉内皮组织损伤，从而引发血栓及一系列应激反应[11-13]。PICC置管术具有安全性高、操作简便、老年患者耐受性强的优势，逐渐在NSCLC的临床治疗中得到广泛应用[14-16]。PICC置管术不仅能够减少静脉穿刺次数，减轻患者的生理痛苦与心理负担，还能够有效减轻药物渗漏造成的损伤[17-19]。然而，PICC置管术仍属于侵袭性手术，长期留置导管可对患者的静脉造成机械性刺激，加之NSCLC患者自身原有的血液高凝状态，易形成静脉血栓。常规临床干预措施中采取相同的抗凝措施，针对性较低，而且易发生出血现象，增加因抗凝治疗所致的各种风险。

李可可等[20]的研究认为Caprini风险评估模型对重症患者静脉血栓栓塞症具有较好的预估价值。本研究总结以往经验，采用Caprini风险评估模型对NSCLC患者的血栓形成风险进行分级，并采用SAS、SDS评分对患者的心理状态进行评估，不仅能够提高干预效果，还能够提高干预效率。另外，对于存在低血栓形成风险的患者不给予药物干预，但提醒患者注意每日饮水量与适度活动，能够在保持患者凝血功能与血液循环的前提下，预防因抗凝治疗造成的出血风险。对于存在轻、中度血栓形成风险的患者，通过摆位、活动及间歇性充气加压治疗等非药物方法进行干预，能够有效促进血液与淋巴液循环，不产生肝肾负担。对于特高危患者进行影像学监测，通过相应的溶栓治疗等方法保证预防导管相关性血栓的有效性与安全性，能够积极预防肺栓塞的发生。对全部患者的心理状态进行评估并给予针对性心理干预，能够提高心理干预效果，提高患者自我管理水平及自我观察相关症状的主动性，从而辅助预防导管相关性血栓的发生。

本研究结果表明，分级组患者导管相关性血栓的发生率、累及穿刺静脉以外静脉的发生率均低于常规组患者，提示分级干预措施能够有效降低NSCLC患者PICC置管后导管相关性血栓的发生风险，并缩小血栓累及范围。本研究发现，干预后1个月，两组患者置管静脉的血流峰速度、血流平均速度、血流量均有所下降，主要由PICC置管术对患者静脉的损伤所引起的应激反应所致，但分级组患者置管静脉的血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于常规组患者，提示分级干预措施能够有效减轻PICC置管术后的静脉损伤程度，减少对置管静脉血流动力学的干扰，为预防血栓形成奠定了良好的基础。本研究亦发现，两组患者置管后、下次到院时均出现了不同程度的血液高凝反应，但分级组患者的凝血功能指标均优于常规组患者，提示分级干预措施能够有效改善NSCLC患者置管后的凝血功能，减轻血液高凝状态。本研究经对比发现，分级组患者的心理状态优于常规组患者，提示分级心理干预能够更有效地改善行PICC置管术治疗的NSCLC患者的心理状态，有利于患者积极面对后续治疗。另外，分级组患者的不良反应总发生率低于常规组患者，提示分级干预措施能够提高抗凝治疗的安全性。

综上所述，分级干预措施可通过改善患者的血流动力学与凝血功能，有效降低NSCLC患者PICC置管术后导管相关性血栓的发生风险，改善患者的心理状态，促进患者积极面对PICC置管自我管理与后续治疗，并提高抗凝治疗的安全性。