伴大核心梗死的前循环串联闭塞的急性期同期血管内治疗研究

刘承春，唐春花，黄书翰，吴娅，李小树，李玮，张猛

在前循环急性大血管闭塞性缺血性卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）患者中，有近30%为串联闭塞，即在颅外颈内动脉（internal carotid artery，ICA）完全闭塞或严重狭窄（狭窄率≥90%）的基础上合并同侧颅内近端大血管[ICA和（或）大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1段和（或）M2段]闭塞[1-2]。串联病变较单一颅内大血管闭塞临床预后更差，对一般治疗尤其是对单纯的溶栓治疗反应不佳[3]。血管内治疗是目前公认的治疗串联病变的最佳选择，然而，此类患者最合适的血管内治疗策略仍然存在争议，特别是伴大核心梗死的串联病变患者，目前尚没有明确的治疗标准。本研究回顾性分析了5例伴大核心梗死的串联病变病例同期血管内成形术的经过及结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年3月-2020年5月陆军特色医学中心收治的ICA起始段闭塞合并远端闭塞导致大面积梗死的患者的临床及影像资料。入组标准：①CTA+DSA证实ICA起始段闭塞合并远端闭塞；②有与责任血管相符的急性大核心梗死（ASPECT评分≤5分）；③符合血管内治疗适应证；④存在2个以上动脉粥样硬化高危因素，病因考虑为大动脉粥样硬化型；⑤患者授权的家属了解病情并签署血管内治疗的知情同意书。

1.2 基线资料收集 收集患者的基线资料包括年龄、性别、术前NIHSS、术前ASPECT评分、串联病变血管、血管内治疗前用药、自膨支架型号、发病-再通时间（onset to reperfusion time，ORT）、再通-支架置入时间、术后并发症（术后72 h内脑疝）、术后是否使用呼吸机、是否去骨瓣减压、术后2周评估NIHSS、术后90 d评估mRS。

1.3 术前评估 患者入院后启动急性卒中救治绿色通道，病史询问及快速查体后进行常规的血液检查。进行一站式头颅CT检查排除出血，并初步判断大血管情况，评估梗死范围及缺血半暗带情况。

1.4 手术方式 采用取栓支架半释放保护（solitaire stent-retriever half-releaseprotection，Sharp）技术行远端-近端逆向操作开通血管[4]。操作方法：①利多卡因局部麻醉，经股动脉入路，将8F导引导管送至颈总动脉近分叉处，DSA证实ICA闭塞，应用0.014 in（1 in=25.4 mm）Synchro微导丝（Stryker，USA）辅助2.3F/2.8F微导管（强生，美国）通过ICA C1闭塞段至远端，经微导管造影证实进入真腔；②持续负压抽吸，将5.2F中间导管（史赛克公司，美国）通过近端闭塞，并将导引导管顺势挤过近端闭塞处；③经微导管造影评估闭塞段的真实长度，将6 mm×30 mm Solitaire AB取栓支架（EV3，美国）完全释放至颅内远端闭塞处，支架释放3～5 min后，持续抽吸同时行支架取栓逆行开通颅内闭塞血管；④取栓结束后，经造影证实颅内血供恢复，随后，采用Sharp技术将取栓支架半释放于导引导管远端作为栓塞保护装置，持续抽吸的同时逐渐将导引导管退至颈总动脉，每隔10～15 min进行DSA检查，以证实前向血流达TICI分级≥2b级或无严重残余狭窄或血栓；⑤脑保护装置下行同期ICA起始段支架置入或球囊扩张。导管通过ICA起始部位时可能因斑块或新鲜血栓脱落导致远端栓塞，因此整个手术过程须持续导管负压抽吸。

1.5 围手术期管理 血管开通后严格控制收缩压＜130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血压高者使用乌拉地尔静脉微泵注射降血压；术中持续微泵使用盐酸替罗非班0.1 μg·kg-1·min-1，全程使用肝素（首次负荷量50 IU/kg静脉推注，后续500 IU/h追加推注）。术后即刻进行头颅CT检查，均可见病灶侧大片高密度影，考虑造影剂滞留伴少许渗血，减量替罗非班为0.05 μg·kg-1·min-1，术后4 h复查头颅CT颅内高密度影变淡，排除出血增加，继续替罗非班0.1 μg·kg-1·min-1微泵注射后24～58 h，后根据影像复查结果（无梗死区出血者）过渡到双联抗血小板聚集药物（阿司匹林，100 mg/d；硫酸氢氯吡格雷，75 mg/d）治疗。术中及术后短期内予以小剂量右美托咪定镇静、舒芬太尼镇痛。术后TCD监测MCA血流速度以评估颅内高压程度，术后使用甘露醇、高渗盐水、白蛋白脱水减轻脑水肿等治疗。

患者术后即刻、4 h、24 h、48 h及72 h复查头颅CT，明确梗死灶以及有无出血转化。发病2周后再次评估NIHSS，术后90 d门诊复查CTA明确是否存在血管再狭窄或再闭塞，采用mRS评估预后，以mRS≤3分为预后良好。

1.6 统计学方法 采用描述性分析，用例数和率（%）描述计数资料。

2 结果

2.1 患者临床资料 共纳入5例ICA起始段闭塞合并颅内颈内动脉远端闭塞的患者，男性4例（80%），女性1例（20%）；年龄61～71岁；术前NIHSS 10～22分。其中ICA起始段闭塞合并远端C7段闭塞1例（20%），合并同侧MCA M1段闭塞4例（80%），术前2例（40%）患者接受静脉溶栓治疗。患者病变分布及病变形态见表1。绿色溶栓通道中一站式CT检查结果示例见图1（病例3患者）。

表1 前循环串联闭塞患者的临床资料

2.2 术中处理措施 病例1及病例4患者MCA再通后即刻行同侧ICA支架置入（颅内血管再通-支架置入时间分别为59 min、104 min），病例3及病例5患者颅内血管再通后予以较长时间等待，颅内灌注得到一定恢复后再予以ICA支架置入（颅内血管再通-支架置入时间分别为270 min、177 min）。病例2患者ICA次全闭塞，Willis环前后交通动脉开放，侧支循环4级[改良美国介入治疗神经放射学会/介入放射学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）分级系统]，故未置入支架。典型范例见图2（病例3患者）。

图2 病例3颅内取栓同期行颈内动脉支架置入术

2.3 手术结果 5例患者闭塞血管均获得成功再通，TICI分级为2b～3级，其中4例患者行同期ICA支架置入，1例患者仅利用8F导引导管外径对ICA行球囊扩张处理。患者发病-再通时间为637.2±172.2（451～814）min，再通至颈ICA支架置入时间为152.5±92.2（59～270）min。病例1术后梗死区域少量出血（H1型），术后10 h行呼吸机辅助呼吸，因恶性脑水肿行去骨瓣减压，于术后5 d因高灌注脑疝死亡。病例4术后即刻出现脑疝、双侧瞳孔不等大，呼吸困难，予呼吸机辅助呼吸，意识障碍程度逐渐加重，家属放弃治疗，于术后2 d死亡。病例5术后2 h使用呼吸机辅助呼吸，病例2和病例3术后心率、血压、呼吸平稳，这3例患者术后7 d内复查头颅CT均未出现症状性颅内出血及栓塞事件等并发症。

2.4 预后 术后2周对3例患者进行随访，NIHSS评分较前减少1～4分，术后90 d行血管影像复查均未出现再狭窄及再闭塞，mRS均为3分。

3 讨论

如何尽早、尽快实现闭塞血管的再通以及供血区脑组织的再灌注是制订AIS-LVO治疗策略的核心。对于AIS-LVO串联病变，首选血管内治疗已被大多数学者所认同[5-6]，但目前对这类患者进行血管内治疗的策略尚存在诸多争议（图3）[3]。

图3 颈动脉串联闭塞患者的常见治疗策略

研究证实，同期进行颅内取栓及ICA支架置入的串联闭塞患者较不进行ICA介入治疗的患者有更好的临床转归[3，7]。但早期即出现大核心梗死的串联闭塞患者由于正常脑组织相对较少，血管再通后易出现再灌注损伤、脑水肿等并发症，死亡率高，此类患者急性期是否同期进行支架置入尚无明确共识。本研究中的5例伴大核心梗死的AIS-LVO患者，均接受了急性期血管内再通治疗，在取栓同时进行ICA支架成形术，并在围手术期进行了严密监测与管理。

由于远端栓塞和近端病变同时存在，需考虑远、近病变治疗的顺序。对前循环的AISLVO串联病变，多项研究显示逆向处理的预后良好率高于顺向操作，这可能归因于逆向操作缩短了颅内动脉再通的时间，在侧支循环充足的情况下，可较早实现靶缺血组织的再灌注[1，8]。因此，中国专家共识推荐对于串联病变，在条件允许的情况下先行远端取栓可能更有利于改善临床预后[9]。本研究中的5例患者均采取远端-近端逆向操作技术，先行颅内动脉的机械取栓，后行颈动脉起始部病变的处理（支架置入或球囊扩张）。5例患者血管内治疗采取的是Sharp技术，均成功获得再通，前向血流显著改善，术后均未出现远端栓塞事件，未出现血管再闭塞，良好预后率为60%。结果与本课题组既往对该技术的总结相似[4]。

本研究中死亡的2例患者均在MCA再通后即刻行同侧ICA支架置入，术后早期并发高灌注损伤脑疝死亡。串联闭塞患者的ICA闭塞或重度狭窄，患侧大脑长期处于低灌注状态，脑内小动脉扩张，脑血管自主调节机制受损，血管开通后ICA血流大量增加，由于脑内小血管不能相应收缩，使得同侧脑血流持续升高，大脑半球脑组织呈高灌注状态，扩张的小血管床渗漏大量血浆成分，形成血管源性水肿，导致颅压升高损伤脑组织[10]。尤其是伴大核心梗死的串联闭塞患者残存脑组织较少，血管开通后高灌注脑损伤导致恶性脑水肿和出血转化的风险更高。本研究中这5例患者在围手术期均采取了一些措施来降低这种风险，包括严格控制血压、镇静、镇痛、脱水、进行床旁影像检查以减少搬动等。5例患者的病灶部位、核心梗死体积、血管的侧支代偿及围手术期的管理基本一致，但预后结局却不一样。对手术操作进行分析：术后死亡的2例患者在MCA取栓后立刻进行了同侧ICA的支架置入，而另2例支架置入的患者在MCA再通后进行了手术暂停，导管退至颈总动脉留置腔内，在替罗非班和肝素持续使用情况下进行严密观察，等待较长的再灌注预适应时间（3～4.5 h）后再进行同侧ICA支架置入，术后未发生恶性高灌注事件。推测在严格控制血压的前提下，这种再灌注预适应能给血管调节更充分的缓冲过程，使远端微血管充分复张，给缺血半暗带附近的脑细胞足够的调节及适应的时间，有利于减轻术后再灌注损伤，减少出血转化和减轻脑水肿。

综上所述，伴大核心梗死的前循环串联闭塞病变进行急性血管内治疗可使部分患者获益，为降低术后高灌注损伤的风险，在颅内病变处理结束后予以足够的再灌注预适应时间再同期处理颅外病变是值得尝试的，但最佳的预适应期的时间仍需进一步探讨与实践。本研究存在一定的局限性，纳入病例数过少尚无法进行分组及组间统计学分析，未能使用RAPID等软件对核心梗死灶进行更精确的量化，以及术前未能对侧支循环进行详细评估等。针对伴大核心梗死的前循环串联闭塞病变的最佳治疗策略有待于进一步研究探索。

【点睛】伴大核心梗死的前循环串联病变进行急性血管内治疗能使部分患者获益，为降低术后高灌注损伤的风险，在颅内病变处理结束后予以足够的再灌注预适应时间再同期处理颅外病变是值得尝试的。