超声联合VEGFA诊断胆道闭锁的价值分析

吴晶晶， 秦 鑫， 陈 蝶， 韩 笑，赵妍妍， 张博洋, 秦 闻

1. 海南医学院第一附属医院超声科， 海南 海口 570102；2. 海南医学院附属海南医院放射科， 海南 海口 570311;3. 湖北文理学院附属医院(襄阳市中心医院)超声科, 湖北 襄阳 441021

胆道闭锁(BA)是由肝胆管的炎性和纤维性闭塞等引起的肝内外胆管的进行性和梗阻性病变，是一种严重影响胆汁正常引流的疾病[1]。BA在新生儿和婴儿期表现为持续性黄疸。如果不及时进行治疗，BA会发展为肝硬变和肝功能衰竭，最终导致患者死亡[2,3]。因此，及时、准确的诊断可有效避免病情恶化。目前，超声因具有简便、无创、可重复操作等优点，在诊断BA中广泛应用，目前常见的诊断BA的超声参数包括胆囊形态[4]、肝门部胆管闭塞成厚纤维块[5]、肝脏硬度值[6,7]等，然而，仅通过超声诊断BA仍然具有局限性，例如，BA和婴儿肝炎综合征(IHS)的临床表现类似，超声诊断中易造成误诊和漏诊[8]。BA的发病机制包括炎症、病毒感染、自身免疫等，这些因素可引起异常的血管生成，最终促进肝纤维化的进展。血管内皮生长因子A(VEGFA)是一种参与炎症调节血管生长因子[9-11]，有文献报道，VEGFA中SNP rs3025039与BA的易感性有关联[12]。本研究旨在考察超声参数(胆囊长径、肝门部纤维块厚度、肝脏硬度值)联合血清VEGFA对胆道闭锁的诊断价值，也旨在为临床胆道闭锁患者的早期诊断提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，经海南医学院第一附属医院伦理委员会批准。选择2019年6月至2021年9月在我院进行超声检查的108例疑似BA的胆汁淤积患者作为研究对象，包括男性56例，女性52例，日龄为27～162 d。临床表现为反复黄疸、黏液性大便、肝大脾大等可疑症状。排除标准：有胆总管囊肿等其他胆管畸形者；曾接受过胆汁淤积治疗者；临床资料不完整者；图像清晰度欠佳者。所有符合标准的患者均行超声检查和血清VEGFA检测，BA经术中胆道造影证实。另选择30例基线资料匹配的体检健康者作为对照，检测血清VEGFA。本研究获得所有患儿家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1超声检查

使用迈瑞Resona 7彩色多普勒超声诊断仪进行检查，凸阵换能器频率为3.5～5.5 MHz，线阵换能器频率为7.5～10 MHz。所有患者都禁食至少4 h为检查做准备。在整个检查过程中，使用安抚奶嘴帮助患者保持安静。记录各患者的胆囊长径和肝门部纤维块厚度。

使用法国Super Sonic Imagine Aixplorer超声系统进行二维剪切波弹性成像(2D-SWE)扫描。患者均为仰卧位，右臂最大伸展。在灰阶超声模式下，首先定位肝脏的V或VI段作为靶区。然后将换能器放置在右侧肋缘下方并垂直于皮肤的位置，以进行弹性图采集。取样框深度为1.0～3.0 cm[13]。同一取样位置重复测量6次，所有测量的平均值为肝脏硬度值。

1.2.2血清VEGFA检测

收集所有受试者的清晨空腹静脉血5 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝。所有血清在4 ℃下通过离心(1500 r/min，10 min)从抗凝血中分离出来。Human VEGFA ELISA Kit购自北京义翘神州科技股份有限公司，货号为KIT11066，检测限为58.86 pg/mL。血清VEGFA的检测方法严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 健康者、BA和非BA患者的基线资料比较

术中胆道造影证实108例疑似BA患者中，51例确诊为BA，57例为非BA，非BA患者主要包括婴儿肝炎综合征、新生儿肝炎和巨细胞病毒感染。表1显示，健康者、BA患者和非BA患者资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 健康者、BA患者和非BA患者的基线资料比较

2.2 BA和非BA患者的超声参数比较

BA患者的胆囊长径低于非BA患者，而肝门部纤维块厚度和肝脏硬度值均高于非BA患者(P<0.001)。见表2。

表2 BA和非BA患者的超声参数

2.3 三组患者的血清VEGFA比较

健康组、BA组患者和非BA组患者的血清VEGFA水平差异有统计学意义(F=68.202，P<0.001)。BA患者[(585.39±175.64)pg/mL]和非BA患者[(387.38±103.23)pg/mL]的血清VEGFA水平高于健康体检者[(252.71±62.99)pg/mL]，而BA患者的血清VEGFA水平高于非BA患者(P<0.001)。见图1。

图1 三组患者的血清VEGFA水平比较(***代表P<0.001)

2.4 超声参数对BA的诊断价值

胆囊长径、肝门部纤维块厚度、肝脏硬度值及联合单独诊断BA的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.825、0.802、0.795、0.948。单项诊断中，肝门部纤维块厚度诊断BA的特异性最高(80.70%)，肝脏硬度值诊断BA的敏感性最高(80.39%)。三项联合诊断BA的AUC和特异性(98.25%)高于单独诊断，敏感性(76.47%)低于肝脏硬度值。见图2。

图2 超声参数胆囊长径(a)、肝门部纤维块厚度(b)、肝脏硬度值(c)及联合诊断(d)BA的ROC曲线

2.5 血清VEGFA对BA的诊断价值

ROC曲线(图3)显示，以血清VEGFA水平>440.434 pg/mL为截断值，血清VEGFA诊断BA的AUC、95%置信区间、敏感性和特异性依次为0.850、0.769～0.912、78.43%和77.19%。

图3 血清VEGFA诊断BA的ROC曲线

2.6 超声参数联合血清VEGFA对BA的诊断价值

超声参数联合血清VEGFA诊断BA的AUC、95%置信区间、截断值、敏感性和特异性依次为0.978、0.929～0.996、>0.280、98.04%和89.47%，AUC和敏感性高于单独诊断及超声参数联合诊断，特异性仅次于超声参数联合诊断。见图4。

图4 超声参数联合血清VEGFA诊断BA的ROC曲线

3 讨论

BA有不同的诊断方法，如放射性核素成像和磁共振胰胆管造影，但其均有不同的缺点，据报道，肝脏和胆囊的放射性核素显像可能会出现假阳性结果，因为新生儿肝炎综合征和婴儿肝炎综合征均存在由胆管炎或胆汁淤积引起的完全阻塞阶段[14,15]，此外，当胆汁分泌不足或胆道直径过小时，也易误诊为胆汁淤积症[16]。随着超声仪器的改进和更新，分辨率不断提高，高频探测头可以获得清晰的图像，由于小儿腹壁较薄，超声检查可重复、方便、无创的特点，比其他诊断方法更具优势。有学者推荐了许多具有提示意义的超声特征来辅助诊断BA，这些特征通常包括胆囊形态异常和TC征[17]，然而，由于TC征诊断早期BA患者的敏感性较低，其诊断表现备受争议[18]。此外，非BA患者也可能出现胆囊塌陷或部分充盈[18]。因此，BA多指标的联合诊断可有效提高诊断准确性。

本研究选择了胆囊长径、肝门部纤维块厚度、肝脏硬度值三项超声指标。研究显示，BA患者的胆囊长径低于非BA患者，而肝门部纤维块厚度和肝脏硬度值均高于非BA患者。该结果与卫晶丽等[19]的研究结果一致。进一步研究发现，单独诊断中，胆囊长径诊断BA的AUC最高，肝门部纤维块厚度诊断BA的特异性最高，肝脏硬度值诊断BA的敏感性最高。多项研究表明，小胆囊是BA的一项诊断标准[20-22]，因为胚胎型BA患儿主要表现为无胆囊或小胆囊。然而，炎性病变也可引起胆囊的暂时未显示[23]。这可能是胆囊长径诊断准确性受限的主要原因。肝门部纤维块厚度也可反映BA进展，但容易受到年龄和测量误差的影响[24]。当患儿年龄过小时则肝门纤维块厚度较小，从而影响BA的诊断[25]。肝脏硬度值也是一项BA诊断标准[6,7]，肝脏硬度值也称为弹性模量值，据报道与非BA的慢性肝病相比，BA患儿的肝脏硬度值升高[26]。本研究考察了上述三项指标的联合诊断效果，结果显示，三项超声参数联合诊断BA的AUC和特异性高于单独诊断，敏感性低于肝脏硬度值。基于上述结果可知，通过检查这三项参数，可有效提高BA的诊断准确性。

血管异常是BA的病理改变之一，血管异常可导致胆管增生，从而促进肝脏纤维化[27]。据报道，VEGFA表达量增加使血管能够滋养胆管[28]，从而促进胆管增生，导致BA的发病。评估VEGFA基因内的常见变异与西北汉族人群中BA易感性的关联。Liu等[12]研究了1336名西北汉族个体(包括311名BA患者和1025名健康对照)中VEGFA基因内的40个标签SNP，研究显示，SNP rs3025039与BA风险密切相关。本研究发现，BA和非BA患者的血清VEGFA水平高于健康体检者，而BA患者的血清VEGFA水平高于非BA患者。其原因可能是VEGFA是能与VEGFR2和VEGFR1结合促进血管生成[29]，从而导致血管异常并引起BA。ROC曲线分析显示血清VEGFA诊断BA的AUC、敏感性和特异性依次为0.850、78.43%和77.19%，具有较高的诊断价值。

及时诊断BA对于选择合适的手术方式和决定预后至关重要，但BA和非BA的临床表现相似，限制了超声诊断BA的准确性[13]。为了提高超声作为诊断BA的一线影像手段的可靠性，本研究考察了超声参数联合血清VEGFA对BA的诊断价值，结果表明，超声参数联合血清VEGFA诊断BA的AUC和敏感性高于单独诊断及超声参数联合诊断，特异性仅次于超声参数联合诊断。因此，在临床中检测BA患者血清VEGFA水平可作为超声诊断的辅助判别指标。

总之，本研究表明三项超声指标(胆囊长径、肝门部纤维块厚度、肝脏硬度值)的联合诊断对BA具有较高的诊断准确性。此外，超声参数联合血清VEGFA诊断BA的AUC和敏感性高于单独诊断及超声参数联合诊断，特异性仅次于超声参数联合诊断。该结论将有助于提高BA的临床诊断准确性，具有较高的潜在应用价值。