CTA评估缺血性脑卒中合并T2DM患者颈动脉斑块特征与血Hcy、Cys-C、ApoA1及UA的相关性

金兆维， 马飞龙， 张丹丹， 曹宏伟

承德医学院附属医院体检科， 河北 承德 067000

近年来，国人糖尿病发病率呈现升高趋势，随着病情进展会导致患者大血管、微血管和神经病变等并发症发生，脑梗死属于糖尿病大血管病变常见的并发症，严重地影响了患者的生存质量。缺血性脑卒中合并2型糖尿病(T2DM)发病主要的危险因素是动脉粥样硬化形成，由于血糖浓度升高、胰岛素抵抗影响血管内皮细胞功能，因此对患者颈动脉斑块特征开展积极的评估对改善患者预后意义重大[1]。计算机断层血管造影(CTA)近年来在临床应用广泛，可以对斑块位置、大小以及稳定性进行分析，尤其可以了解颅内血管变化情况。血清学指标则在临床也较为常用，胱抑素C(Cys-C)可以反映肾小球滤过率情况，其表达失衡促进了动脉粥样硬化发生和发展；糖尿病患者体内血清同型半胱氨酸(Hcy)升高会导致血管炎症反应加剧，造成人体纤溶失衡，凝血系统遭到破坏，加速粥样硬化形成；载脂蛋白A1(ApoA1)则是临床缺血性脑卒中发生的高风险因素，水平同患者动脉粥样硬化程度关系密切；尿酸(UA)则是人体氧化产物，高水平尿酸浓度同脑梗死发生风险增加相关，而且还会增强氧化反应程度，导致脑梗死发生后损伤加重，但是目前临床缺乏上述指标同患者CTA成像分析颈动脉狭窄程度之间关联性的报道[2]。本研究采用颈动脉CT血管造影(CTA)评估缺血性脑卒中合并2型糖尿病颈动脉斑块特征，血清学指标同糖尿病合并冠心病患者粥样硬化斑块形成具有一定关系，粥样硬化斑块形成后患者上述血清学指标会升高，但是否同CTA所见斑块特征之间存在关联性，目前未见报道，因此本研究目的是加强缺血性脑卒中合并2型糖尿病患者颈动脉狭窄的诊断方法并为临床治疗策略提供相应的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5至11月我院收治的130例缺血性脑卒中伴T2DM患者作为病例组、选取65例单纯T2DM患者作为对照组。纳入标准：缺血性脑卒中诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]；T2DM诊断符合糖尿病分级诊疗指南标准[4]；患者年龄35～79岁；患者发生急性脑缺血24 h内入院；所有病例组患者均接受了颈动脉CTA检查且资料完整；研究方案符合我院医学伦理专家组要求，与研究对象及其家属均签署知情同意书。排除标准：颅内肿瘤患者；高血压性脑出血患者；精神疾病患者；严重的肝肾功能疾病患者；自身免疫系统疾病患者；近2周内急性心肌梗死病史患者。病例组和对照组患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、空腹血糖、吸烟史等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可比性良好。

1.2 方法

CTA检查：采用德国SIEMENS提供的256层双源CT扫描仪及美国GE公司提供的256层能谱CT扫描仪，参数设置：管电压12 kV，管电流250 mA，矩阵512×512，层厚1.0 mm，对比剂：碘海醇注射液(含碘350 mg/mL，美国GE公司提供)，流速5 mL/s，造影剂用量60 mL，盐水40 mL。将获取数据输入医学影像工作站，应用自带Vessel Analysis软件对获取图像进行分析。

斑块特征分析：钙化斑块：CT值>130 HU；混合斑块：CT值范围60～130 HU；软斑块：CT值范围<60 HU。其中混合斑块和软斑块为不稳定斑块、钙化斑块为稳定性斑块[5]。

狭窄程度评价：轻度狭窄(管腔内径狭窄程度<50%)、中度狭窄：(50%≤管腔内径狭窄程度<70%)、重度狭窄(管腔内径狭窄程度≥70%)[6]。

血清指标检测：抽取患者空腹静脉血3 mL，3500 r/min离心30 min，采用美国贝克曼库尔特有限公司提供的贝克曼AU-5811全自动生化分析仪测定，Hcy采用酶循环法测定，UA采用尿酸酶法测定，Cys-C采用乳胶增强免疫比浊法测定，ApoA1采用免疫透射比浊法测定，试剂盒为北京安图生物工程有限公司提供(批号：20190311、20190812)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 病例组与对照组的血清指标比较

病例组患者的血清Hcy、Cys-C及UA水平均显著高于对照组，病例组患者的ApoA1水平显著低于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 病例组与对照组的血清指标比较

2.2 病例组CTA检查判定颈动脉斑块特征、狭窄程度情况

对130例缺血性脑卒中合并T2DM患者实施颈动脉CTA检查。结果见表2。

表2 病例组患者颈动脉斑块特征、狭窄程度的CTA检查结果

2.3 不同颈动脉斑块特征患者血清指标比较

病例组中，不稳定型斑块组患者的血清Hcy、Cys-C及UA水平均显著高于稳定型斑块组，不稳定型斑块组患者的ApoA1水平显著低于稳定型斑块组(P<0.05)。结果见表3。

表3 不同颈动脉斑块特征患者的血清指标比较

2.4 不同颈动脉狭窄程度的患者血清指标比较

病例组中，重度狭窄患者的血清UA水平显著高于轻中度狭窄患者，重度狭窄患者的ApoA1水平显著低于轻中度狭窄患者，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表4。

表4 不同颈动脉狭窄程度的患者血清指标比较

3 讨论

糖尿病是脑血管病变发生的独立危险因素，超声检查是临床评价脑血管病常用的方法，可根据颅内动脉血流方向、血流速度反映脑动脉狭窄、痉挛和梗死情况，但是在部分患者检查中由于受到椎骨影响导致对椎动脉观察特异性和敏感性降低[7]。CTA检查近年来在临床开展应用，可用于分析颈动脉和椎基底动脉形态、走形和管壁情况，尤其是对动脉粥样硬化斑块结构开展分析[8]。血管多支受累、颅内外动脉狭窄并存是糖尿病合并脑梗死患者主要特点，说明血糖浓度升高对血管造成损伤更为严重，尤其在血管起始部位和弯曲部位好发动脉狭窄，在起始部位和弯曲部位血流相对缓慢，因此容易产生湍流，导致脂肪在此部位沉积引发斑块形成[9]。有研究报道CTA能够对动脉内-中膜厚度、斑块体积开展测量，利用体积渲染可以分析斑块成分，有学者发现合并糖尿病脑梗死患者以软斑块为主，斑块发生脱落后形成血栓，卒中风险增加，在开展数字血管造影检查时未发现阳性病例，但是采用CTA检查则在椎动脉起始部位发现2处软斑块和颈内动脉混合性斑块，证实了CTA在对斑块检出和评价斑块性质方面更具优势[10]，同本研究结果一致。

本研究还针对糖尿病合并脑梗死患者体内血清学指标进行了分析，Hcy属于天然存在的氨基酸，同内皮功能障碍和细胞外基质增生关系紧密。本研究中，病例组患者Hcy浓度显著升高。Hcy被证实可以诱导炎症反应激活过程中形成炎症反应介质和氧化应激反应形成氧自由基对血管内皮形成损伤，引发粥样硬化斑块形成，增加了脑卒中发生的风险。UA在糖尿病合并脑梗死患者中也显著升高，尿酸属于最终氧化产物，UA可以抑制内皮细胞发生迁移和增殖，引发内皮细胞发生凋亡，水平升高后增强了氧化应激反应，会导致脑梗死加重。动物研究证实，脑梗死大鼠在发病24 h内开展UA治疗后神经功能损害、皮质梗死灶与水肿区均显著减轻，大鼠的神经功能缺损症状和脑梗死面积呈下降趋势[11]。研究证实血脂异常患者近五分之三会发生尿酸升高，高尿酸血症患者也多存在脂肪代谢异常，机体出现继发性酮体增多，影响肾脏功能及机体代谢，导致尿酸水平升高形成恶性循环，本研究发现不稳定型斑块组患者的UA水平明显升高，重度狭窄患者的血清UA水平均显著高于轻中度狭窄患者，主要是不稳定型斑块和狭窄程度严重患者体内炎症反应和氧化应激反应更为剧烈，因此此类患者主要以薄纤维帽为主要特征，一旦发生破裂会启动斑块破裂过程，由于在纤维帽下的脂质核心平滑肌细胞很少，因此脆性较大，发生破裂更为迅速[12]。

Cys-C是小分子量蛋白酶抑制蛋白，脑脊液中含量最高，主要是脑脉络丛产生且活化分泌大量Cys-C有关，该因子在人体内性质稳定，可以通过肾小球进行滤过，本研究中糖尿病合并脑梗死患者Cys-C浓度显著升高，同时与斑块性质有关，考虑由于患者脑细胞发生坏死，颅内压力升高后机体应激反应加重，下丘脑-垂体-肾上腺轴异常造成体内神经内分泌紊乱，肾小球滤过率降低后导致尿液中Cys-C排出减少，使血清Cys-C水平进一步升高，同时患者存在血管损伤与炎症反应，因此Cys-C作为内源性组织蛋白酶抑制物对血管壁蛋白酶与抗蛋白酶活动的平衡起到重要的调节作用[13]。此外还有研究发现Cys-C对半胱氨酸蛋白酶活性产生抑制效果，细胞外基质降解减少，因此可以对细胞外基质产生和降解状态进行动态调节，使血管重构，同时对中性粒细胞的迁移、吞噬和趋化产生影响，造成血管壁发生损伤[14]。ApoA1属于特殊蛋白，可以在血浆中转运胆固醇，对转移酶活性可以调节，促进体内脂质物质的转运，对于动脉内成纤维细胞游离胆固醇具有转运和清除作用[14]。本研究中糖尿病合并脑梗死患者ApoA1水平降低，而且分层研究发现在不稳定型斑块和重度狭窄患者中水平降低更显著。有研究发现ApoA1是具有抗炎作用的蛋白质，可以对机体起保护作用，通过刺激机体动脉血管平滑肌细胞增生并侵袭进入内膜下层的作用，对周围组织中胆固醇代谢和调节发挥作用，与本研究结果基本一致[15]。

本研究以缺血性脑卒中合并T2DM患者作为研究对象，分析了CTA对于患者的诊断价值，还分析了血清学相关指标在患者中的变化情况，同时开展分层研究了Hcy、Cys-C、ApoA1、UA与患者斑块稳定性、梗死程度之间的关联，这在以往研究中较为少见。但是本研究由于入组病例数量少，而且对于血清学指标未能进行动态监测分析，也无法将患者结局同相关指标的关联开展分析，因此还需要开展多中心、大样本量、随机对照实验进一步论证分析。

综上所述，CTA评估能较为准确地评估缺血性脑卒中合并T2DM患者颈动脉狭窄及斑块特征，同时Hcy、Cys-C、ApoA1及UA水平变化与斑块特征及颈动脉狭窄程度有一定关联性。