应用尿微量白蛋白、β2-微球蛋白和N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶评估失代偿期肝硬化患者肾损伤效能研究*

龚 豪，黄 丽，张庆红，李 涛，史秀岩

肝硬化为临床常见的慢性肝病类型。在疾病早期，患者通常无明显的临床表现或仅出现乏力、厌油腻食物等不适，易被忽略。在疾病严重阶段，可出现肝功能下降，逐渐出现腹水、低蛋白血症、食管胃底静脉曲张和凝血功能障碍等一系列失代偿期表现[1，2]。因全身血流动力学、神经体液调节因子改变和免疫功能紊乱，肝硬化患者可出现急性肾损伤(AKI)[3]。AKI的发生发展显著增加了肝硬化患者的病死率[4]。微量白蛋白尿(microalbuminuria，mAlb)是尿中分子量蛋白质明显增加，提示肾小球滤过膜屏障受损，是早期肾小球损伤的标志物[5]。β2-微球蛋白(beta-2-microglobulin，β2-MG)可自由通过肾小球滤过膜，在原尿中，99.9%β2-MG被近端肾小管上皮细胞重吸收和降解，而当肾近曲小管功能受损时，其对β2-MG的重吸收功能下降，导致尿β2-MG水平增高[6]。N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-beta-glucosaminidase，NAG)是一种溶酶体酸性水解酶，主要存在于肾脏，尤其是近曲小管上皮细胞。在正常尿液中，其含量很低。当自身组织受损时，尿NAG活力显著增高[7]。本研究检测了失代偿期肝硬化患者尿mAlb、β2-MG和NAG水平变化，分析它们评估肾损伤的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年9月～2021年4月我院诊治的失代偿期肝硬化患者135例，男77例，女58例；年龄为37～71岁，平均年龄为(50.9±10.6)岁。其中乙型肝炎病毒感染99例，丙型肝炎病毒感染10例，酒精性肝硬化11例，原发性胆汁性肝硬化9例，非酒精性脂肪性肝病6例。诊断符合《肝纤维化中西医结合诊疗指南》的标准[8]。排除标准：原发性肾脏病、肾结石、尿路感染、泌尿系结核、肿瘤、血液系统疾病、存在严重的心肺功能不全、甲状腺功能亢进症或减退者、近期有服用可能导致肾脏功能损伤的药物、近3个月内曾接受过注射造影剂检查、外科手术治疗等。患者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核、通过。

1.2 肾损伤评估标准 参照2012年改善全球肾脏病预后指南的标准[9]，由肾脏结构或功能损伤引起肾功能突然(48 h以内)下降，血肌酐绝对值增加≥0.3 mg/dl，或增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或尿量<0.5 ml/kg/h，持续时间在6 h以上。将肾损伤分为， 1期：血肌酐水平增加至基线值的1.5倍或肾小球滤过率下降超过25% ，尿量<0.5 ml/kg/h，持续6 h；2期：血肌酐水平增加至基线值的2倍或肾小球滤过率下降超过50% ，尿量<0. 5 ml/kg/h，持续12 h；3期：血肌酐水平增加到基线的3倍或以上或肾小球滤过率下降超过75%，或肌酐≥354 μmol/L，且血肌酐急性升高 44.2 μmol/L ，尿量<0.3 ml/kg/h，持续24 h或无尿12 h。

1.3 UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平检测 取患者新鲜中段尿10 mL，在30 min内1500 r/m离心5 min，取上清液检测。使用美国贝克曼公司生产的LX20全自动生化分析仪和上海棱光技术有限公司生产的S22PC可见分光光度仪检测。采用免疫散射比浊法检测UM-Alb和Uβ2-MG，采用对硝基苯酚比色法检测NAG-U(试剂盒均由上海德波生物有限公司提供)。

2 结果

2.1 肾损伤组与非肾损伤组UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平比较 按照标准，本组发现肾损伤患者75例；肾损伤组UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平显著高于非肾损伤组(P<0.05，表1)。

表1 两组尿指标比较

2.2 不同肾损伤分期患者UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平比较 肾损伤3期患者UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平显著高于1期或2期患者(P<0.05，表2)。

表2 不同肾损伤分期患者尿指标比较

2.3 UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平评估失代偿期肝硬化患者肾损伤的效能情况 用UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U联合检测评估失代偿期肝硬化患者肾损伤发生的曲线下面积(AUC)显著大于三项指标单独评估(P<0.05，表3、图1)。

表3 尿指标评估失代偿期肝硬化患者肾损伤的效能情况

图1 尿指标评估失代偿期肝硬化患者肾损伤的效能

3 讨论

肝脏为人体重要的器官，为糖、脂质和蛋白合成、消化、分解、吸收、运输等提供了场所。肝硬化对肝脏的损害极大，尤其是失代偿期患者肝细胞损害较重，载脂蛋白和血脂分解、合成均受到严重的不良影响[10，11]。肝硬化患者易出现肾小球过滤能力降低和肾功能减退，造成肾功能损伤，这也是肝硬化患者常见的并发症之一，且尤以失代偿期肝硬化患者最常见[12]。

目前，临床上常用的肾损伤诊断指标有血清肌酐和尿量变化等。随着研究的深入，发现血清肌酐水平受体内多种因素的影响，且血清肌酐水平升高时其临床意义需要分析，不能早期诊断肾损伤[13]。因此，本研究进一步探讨了UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平对失代偿期肝硬化患者肾损伤的诊断和评估价值。mAlb带负电荷。在正常情况下，肾小球滤过膜具电荷屏障作用，绝大多数 mALb不可透过滤过膜，尿液UM-Alb含量极低[14]。β2-MG蛋白是分布广泛的小分子球蛋白，主要于肝脏合成，由肾小球滤过，在近曲小管重吸收，不受性别、年龄、肌肉组织等因素的影响。在正常情况下，β2-MG能自由通过肾小球滤膜，几乎全部被近曲小管重吸收[15，16]。NAG是一种主要分布在肾近曲小管上皮细胞的高分子糖蛋白。当机体受到生物、化学等毒素刺激时，溶酶体破裂，释放NAG，且NAG在尿中的含量非常稳定，远超过其在血浆中的半衰期[17]。

本研究肾损伤组UM-Alb水平显著高于非肾损伤组。在肾损伤状态下，肾小球呈高灌注状态，滤过膜电荷下降，通透性升高，mAlb排出增加，超过近曲小管的重吸收能力，使尿液中mAlb水平升高。既往研究显示[18]，Uβ2-MG随肾损伤加重而逐步升高，在一定程度上反映肾小球和肾小管损伤状态。本研究肾损伤组Uβ2-MG水平显著高于非肾损伤组，与上述研究结果一致。在肾小球滤过功能下降时，血β2-MG蛋白升高。在肾小管受损时，尿β2-MG含量升高，即使仅存在轻微的肾小管损伤，尿中β2-MG 含量也会上升。相关研究表明[19]NAG-U是反映肾小管损害的敏感和特异的指标，其水平增高提示近端肾小管上皮细胞受损。本研究相较于非肾损伤组，肾损伤组NAG-U水平明显升高。在肾损伤状态下，近端小管上皮细胞受损，溶酶体破裂释放NAG，造成NAG-U含量升高[20]。为进一步探讨UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平对失代偿期肝硬化患者肾损伤的诊断评估价值，本研究应用ROC曲线分析UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U对肾损伤的评估价值。其曲线下面积越大，越接近左上角，代表该方法诊断的价值越高。本研究结果显示，UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平诊断失代偿期肝硬化患者肾损伤的AUC分别为0.793、0.809和0.787，而三者联合诊断的AUC达到0.908，其灵敏度、特异度和准确度分别达到86.7%、85.0%和85.9%，具有较高的诊断价值，表明 应用UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平可在一定程度上辅助临床诊断失代偿期肝硬化患者肾损伤。

如果进一步分析 UM-Alb、Uβ2-MG何NAG-U对于失代偿期肝硬化患者肾损伤程度的评估价值，分析它们诊断肾损伤3期或1期/2期的效能，应用时很有意义的。本组肾损伤患者UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平随肾损伤程度的严重而升高，说明它们不仅可反映失代偿期肝硬化患者肾损伤的发生，还在一定程度上反映了肾损伤的严重程度。如果应用它们能够区分肾损伤的严重程度，进而作出早期诊断，相信在指导临床对疾病的治疗和正确选择干预措施方面一定能够发挥重要的作用。

综上所述，失代偿期肝硬化容易发生肾损伤。相较于未发生肾损伤患者，UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U水平明显升高。应用UM-Alb、Uβ2-MG和NAG-U三项指标联合诊断肾损伤发生具有较高的敏感度和特异度，且可能在一定程度上反映肾损伤的严重程度。由于失代偿期肝硬化患者可能存在多种并发症和合并症，全身状况存在差异。由于治疗药物和干预措施的影响，都可能加速肾损伤的发生。临床医生应该提高诊断的敏感性，做好患者全身情况的评估，包括各组并发症、营养和心理评估，早发现、早诊断肾损伤，以使患者获益，而本研究提供的尿液指标检测，无疑是很方便的指标。