混合性焦虑抑郁障碍患者证候体质研究

胡文悦 韩振蕴 张斐姝 林景峰 马华萍

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 北京中医药大学深圳医院，深圳，518100； 3 太原市新华医院，太原，030000)

混合性焦虑抑郁障碍(Mixed Anxiety and Depression Disorder，MADD)指焦虑、抑郁症状共见，且伴有一些自主神经症状(如心悸、口干、颤抖等)，但不满足焦虑障碍、抑郁症诊断标准的一类疾病，为焦虑障碍、抑郁症的病前状态，可将其归为阈下抑郁、阈下焦虑的范畴[1]。流行病学显示，MADD全球发病率为9.7%。因其常有头晕、心悸等躯体症状，情绪问题不易被发现，患者辗转医院，增加了经济和生活负担[2]。中医认为，本病属“郁证”“脏躁”范畴，既往研究对其证候观察干预的判定多以专业医师共同认定，但涉及辨证多由执业医师共同认定而成，客观指标应用较少[3]。中医体质可以反映人体一段时间内的整体状态，偏颇体质的出现可能与疾病态存在一定关联，而情志的变化可能同样与体质因素相关，同时疾病态下体质与证候可能也存在关联。本研究利用田金洲团队抑郁证候诊断量表得出证候分型及客观得分[4]，与中医9种体质进行关联分析，初步探讨情志病—郁证的证候、体质规律。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2016年8月至2017年1月北京中医药大学东方医院脑病二科门诊的混合型焦虑抑郁障碍患者61例作为研究对象，其中男19例，女42例；年龄45岁以下31例，45～60岁22例，60岁以上8例。

1.2 诊断标准 根据ICD-10诊断标准，以下症状至少出现4项且伴随烦扰心境至少1个月：1)注意困难；2)睡眠不宁；3)易疲乏；4)易激惹；5)焦躁不安；6)易感动流泪；7)缺乏动力；8)兴趣缺乏；9)绝望；10)自尊心低。

1.3 纳入标准 1)符合诊断标准；2)患者年龄在18～65岁，男女不限；3)符合医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)评分>10分；4)符合患者健康问卷(Patient Health Questionnaire15，PHQ-15)评分>10分；5)签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并有心脏、脑、肺、肝、肾脏等各大系统的严重原发性疾病及各种疾病的急性期、免疫缺陷疾病、肿瘤患者；研究对象认知能力低下、理解能力差；有嗜酒、吸毒或其他药物滥用史。

1.5 信息收集 基本信息：患者姓名、性别、年龄等资料。问卷填写：HADS、PHQ-15、中医体质判定量表、中医证候调查表。

1.6 质量控制 采用统一的诊断标准，根据纳排要求严格执行，调查人员为中医脑病科研究生，专业知识全面，四诊信息采集规范，采集后由中级和初级职称的两位执业医师认定。

1.7 中医体质量表体质种类判定方法 采用国医大师王琦院士的体质评分量表，具体分为9种体质，依据2009年中华中医药学会《中医体质分类判定标准》(ZZYXH/T157-2009)的判断及分类标准最后判断。见表1。

表1 体质分类平和质与偏颇质体质判定标准

1.8 中医证候调查量表证型判定方法 本研究前期证候采集选用中医证候调查量表，后在数据处理过程中将原量表条目与田金洲教授团队的抑郁症中医证候分型诊断量表中对应条目使用Microsoft Excel计算处理进行分值转换，完成证型判断。见表2。

表2 抑郁症中医证候分型诊断量表

1.9 数据处理与数据挖掘方法 调查人员重复核对并录入数据，以减少误差，保证数据的真实性和准确性。利用R 3.5.1软件进行数据挖掘，采用统计学分析、聚类分析、相关分析等数据挖掘算法，计算证型、年龄、体质之间的相关关系。将症状条目转换对应后，取>18分的证型[4]。对各个证型得分在不同婚姻状况方面分为已婚、未婚并进行方差分析。对各个证型在年龄分布方面进行单因素回归分析，筛选出P<0.05的回归分析结果。为进一步探究年龄与证型的关系，将患者按年龄分为0～30岁、30～45岁、45～60岁、60岁以上共4组，绘制不同年龄的肝郁脾虚证型得分情况箱式图，并对不同年龄在不同证型的得分进行方差分析及Turkey HSD两两检验。

将证型、体质做相关性分析，得到一组相关系数。选取前30位正相关和负相关对应关系进行分析。

2 结果

2.1 证型分布 肝郁脾虚证(55.7%)、痰浊内阻证(37.7%)及心肝火旺证(27.9%)最多，心脾两虚证、肝肾阴虚证及气滞血瘀证相对较少。见图1。不同性别间证型得分差异无统计学意义(P>0.05)。不同婚姻状况间证型得分差异无统计学意义(P>0.05)。肝郁脾虚证、肝肾阴虚证评分与年龄存在一定的线性关系。见表3。

表3 证型在年龄分布为自变量的单因素回归分析(筛选出P<0.05的证型)

肝郁脾虚证得分在60岁以上组较其他年龄段差异有统计学意义(P<0.05)。对肝肾阴虚证分析发现，60岁以上组得分较45岁以下的2组差异有统计学意义(P<0.05)。见图1～5。

图1 各证型例数分布(例)

图2 不同年龄的肝郁脾虚证型得分情况和检验情况

图3 不同年龄的痰浊内蕴证型得分情况和检验情况

图4 不同年龄的心肝火旺证型得分情况和检验情况

图5 不同年龄的肝肾阴虚证型得分情况和检验情况

2.2 证型体质的相关性 正相关关系中，体质与证型间未发现明显相关关系，证型间气滞血瘀证与肝郁脾虚证正相关系数为0.42，排名靠前，说明在MADD患者中肝郁脾虚证可能与气滞血瘀证相伴见；负相关关系中，气虚质与肝肾阴虚证相关系数为-0.28，阳虚质与心肝火旺证相关系数为-0.27，说明MADD患者气虚质不易出现肝肾阴虚证，而阳虚质不易出现心肝火旺证，证型间肝肾阴虚证与肝郁脾虚证、气滞血瘀证存在负相关，痰浊内蕴与心肝火旺证、肝肾阴虚证存在负相关，气滞血瘀证与心脾两虚间存在负相关。见图6。

图6 证型与体质的相关性分析

3 讨论

MADD在精神科诊断中属于阈下范畴，即存在抑郁、焦虑障碍的表现但不能满足诊断，相似的描述还有轻型情感障碍等疾病。有学者认为应当将抑郁发病看作是一个连续的疾病过程，MADD描述的阈下疾病状态则是重型抑郁的病前阶段，临床有相当一部分人群可能被忽视。对于这种程度相对较轻的疾病状态，探索安全、不良反应小、有效的治疗模式十分重要。有研究表明早期对阈下抑郁有效的干预能够减少这类人群向重症抑郁的转换[5]。中医“未病先防，既病防变”思想指导下的治疗模式可以使患者受益，应深入研究及探讨辨证论治、体质学说等中医特色理论及其互相联系和区别等。

本研究选用客观量表转换法判定证型，操作性较强，后期对数据做统计学处理时用分值做分析更加便捷。结果表明，在MADD患者群体的辨证分型中，肝郁脾虚证、痰浊内蕴证、心肝火旺证的比例较高，与抑郁症证型分布大致相同。本研究中肝郁脾虚证型最多的结果与王莹等[3]研究MADD证候分布所得出肝气郁结证最多稍有区别，考虑主要原因为证型判定方法的不同。实际上，2种证型间差异较微妙，中医经典有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的说法，情志病多责之于肝，肝木不舒，极易克伐脾土，而现代人饮食习惯等失节常常使脾胃处于不足受损的状态，更易被肝木克伐，故肝郁与脾虚常易伴见。现代中医学者认为肝的疏泄功能与脾胃的运化不能完全孤立[6]。从临床治疗来看，情志病的疏肝方剂如柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散等均有顾护脾胃、健脾理气等效用，故很难将肝气郁结和肝郁脾虚完全区分开，鱼浚镛和田金洲[4]研究数据表明，既往抑郁症研究文献中肝气郁结证与肝郁脾虚证占比大致相同，侧面证明了这一点。

我们对每组证型做性别、婚姻状况、职业及年龄等相关性分析，发现除年龄因素外，其他基础情况在各证型中分布差异均无统计学意义。在年龄与证型的相关性研究中，我们发现60岁以上的患者肝郁脾虚及肝肾阴虚评分较其他年龄段患者差异有统计学意义，60岁以上患者肝郁脾虚评分明显低于60岁以下患者，而肝肾阴虚评分则明显高于45岁以下患者。对此，我们认为这与人体生理规律有关，《素问·阴阳应象大论》有“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”的说法，60岁人群均处在诸脏衰退之时，肝肾阴虚是这个年龄段的普遍特征，其他脏器也会因此失于濡养，造成肝疏泄失常、神机失用等功能变化，容易留邪且不易自行调整回到阴平阳秘的状态，表现于外的衰老状态使老人幸福感降低，遭遇退休、家庭地位下降等事件刺激时则更易出现抑郁情绪，而且难以排解[7]。而对于年轻人来说，正处壮年，先天精气尚足，面临的多是饮食、起居失常的问题，影响到脾胃功能，而紧张的社会环境、快节奏的生活、时时遭遇的求偶挫折等因素诱导不良情绪产生，多责之于气机流转不利，肝疏泄失常，木强克土，或郁而化火，或致脾胃运化失司而生痰生湿，有别于老年人。同时我们也不能排除样本量不足带来的偏倚，但一项样本量相对较大的老年抑郁证候研究也得到了类似的结果[8]。

在证型与体质的相关分析中，我们选取了正相关度和负相关度绝对值最高的30组数据，并从其中挑选出了与辨证分型相关的数据。我们发现实证与虚证、热证与寒证的区分度较好。如在负相关中，阳虚质、气虚质等容易出现寒相，其与心肝火旺、肝肾阴虚等易出现热象的辨证分型得分具有较强的负相关。气滞血瘀、痰浊内蕴等辨证分型以实证为主，而心脾两虚、肝肾阴虚等证型以虚证为主，故二者辨证分型得分存在较强的负相关。因此，我们认为对MADD的辨证分型以寒热虚实为简易。中国的古人很早就提出“阴阳”“表里”“虚实”“寒热”为八纲辨证，也有取其易操作，不易辨证错误之理。但在正相关关系中，我们发现体质与证型之间关联度与预期不同，未发现相关系数较高的相关性，侧面证明体质与证型是2个不同的概念，体质与疾病状态下证候并不是简单的对应关系，刘甘露[9]研究中显示证候改变并不会改变体质，所以本研究结果暂不考虑因证候掩盖体质判定的因素，体质与证候在情志病中的关系值得更多探讨，而临床治疗MADD时调体质、调证候、调病如何分配应用也可继续探索。