氢吗啡酮对行腰椎融合术患者的麻醉效果及安全性研究

李梅 叶克平 王文伟 郑芝

台州市第一人民医院麻醉手术科，浙江台州 318020

腰椎融合术是治疗腰椎失稳症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症的传统手段，具有效果显著、可行性高等诸多优点。但腰椎融合术手术时间相对较长，手术创伤相对较大，术后疼痛反应较为强烈，传统的镇痛模式已经无法满足患者的现实需求，围手术期的疼痛已经成为患者必须面临和担心的主要问题。氢吗啡酮，又名二氢吗啡酮或双氢吗啡酮，是一种药效较强的阿片类药物，具有很好的镇静、镇痛效果，是吗啡的衍生物，主要作用于阿片受体。相对于吗啡来说，氢吗啡酮起效时间更快、生物利用度高、代谢更快、药物作用时间也较长，不良反应更少，应用于围手术期麻醉具有很高的可控性。本研究旨在探讨氢吗啡酮在行腰椎融合术患者中的麻醉及镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2021 年6 月于台州市第一人民医院进行腰椎融合术治疗的患者120 例，采用随机数表法将其分为对照组和氢吗啡酮组，每组各60 例。其中对照组平均年龄（52.24±23.76）岁，氢吗啡酮组平均年龄（50.25±22.45）岁。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性，见表1。本研究经台州市第一人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：2020–KY028–01），患者及其家属均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①符合《2014 年版美国神经外科医师协会腰椎融合术治疗退行性腰椎疾病指南解读》中的相关诊治标准；②无神经或精神疾病者；③无酗酒或药物依赖者。排除标准：①合并肝、肾、心、肺功能严重障碍者；②手术治疗耐受性较低者；③存在明显麻醉风险者；④合并凝血功能障碍者；⑤合并全身性严重感染症状者。

1.3 治疗方法

两组患者术前常规禁饮、禁食，入室前0.5h 肌内注射0.5mg 阿托品和100mg 苯巴比妥，入室后进行面罩吸氧3L/min，进行常规监测心电图、脉搏氧饱和度和无创血压。开放静脉通路，记录麻醉诱导前（T）、麻醉诱导插管时（T）、拔管时（T)、出手术室时（T）两组患者的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、酸碱度（potential of hydrogenpotential of hydrogen，pH）、血浆二氧化碳总量（total plasma carbon dioxide content，TCO）、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO）。

对照组患者采用依托咪酯0.2～0.3mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3μg/kg 行气管内插管，进行麻醉诱导。连接麻醉机行机械通气，PCO在手术过程中要控制在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉方案：术前5min 追加舒芬太尼10μg，术中持续泵注罗库溴铵20mg/h、丙泊酚3～5mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.24～0.4μg/（kg·min），不断调整丙泊酚泵注速度，将脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）维持在40～60。待患者清醒后拔除气管内导管，观察15min 后回病房。氢吗啡酮组患者给予术前切皮前15min 静脉滴注氢吗啡酮2mg/kg 干预，麻醉同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1 静脉血检测 抽取患者T、T时静脉血4～5ml，2000 转/min 离心处理5min（离心半径为13.5cm），–20℃保存。

1.4.2 记录麻醉效果及苏醒时间 记录自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、苏醒时间。

1.4.3 检测围手术期心率、血压、血气指标变化 采用Dash 4000 多功能监护仪分别记录T、T、T、T时的SBP、DBP、HR 水平。并采集T、T、T、T时的pH、TCO、PCO水平。

1.4.4 视觉模拟评分法（visualanalogue scale，VAS）的评估 采用疼痛VAS 标准对两组患者的镇痛效果进行评分。0 分：无痛；3 分以下：轻微疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.4.5 检测血清炎症因子、氧化应激指标 采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测：将10000、5000、2500、1250、625、321、156pg/ml 的标准品各100μl 依次加入一排7 孔中，1 孔只加样品稀释液的作为零孔，对于血清、血浆、细胞裂解液、细胞培养上清，每孔加100μl已用样品稀释液稀释的样品；酶标板加上封板膜，37℃反应90min；反应后用自动洗板机吸去酶标板内的液体，或甩去酶标板内液体，再对着吸水纸拍几下，不洗；将准备好的生物素抗人P–Selectin 抗体工作液按每孔100μl 依次加入（TMB空白显色孔除外），酶标板加上封板膜，37℃反应60min；1×洗涤缓冲液洗涤3 次，每次浸泡约1min（每孔洗液至少300μl）；将工作液按每孔100μl 依次加入（TMB 空白显色孔除外），酶标板加上封板膜，37℃反应30min；1×洗涤缓冲液洗涤5 次，每次浸泡1～2min（每孔洗液至少300μl）；按每孔90μl 依次加入TMB 显色液，37℃避光反应15～20min；按每孔100μl 依次加入TMB终止液，此时蓝色立转黄色；用酶标仪（南京德铁实验设备有限公司，HBS–ScanX 全波长酶标仪）在450nm 测定白细胞介素–1β（interleukin–1β，IL–1β）、白细胞介素–3（interleukin–3，IL–3）、晚期蛋白氧化产物（advanced oxidation protein product，AOPP）、脂质过氧化物（lipid peroxide，LPO）水平。

1.4.6 观察患者术后不良反应发生情况 不良反应评分：0 分：无恶心症状；无呕吐症状。1 分：运动时稍微有恶心感；轻微呕吐感（每天1～2 次）。2分：休息时也有恶心感；中度呕吐（每天3～5 次）。3 分：休息时持续有恶心感，运动时严重恶心；重度呕吐（每天6 次以上）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的麻醉效果和苏醒时间比较

氢吗啡酮组患者的自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、苏醒时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（<0.05），见表2。

表2 两组患者的自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、苏醒时间比较（，min）

2.2 两组患者的围手术期心率和血压比较

在T时，两组患者的SBP、DBP、HR 比较，差异均无统计学意义（>0.05）；在T、T、T时，氢吗啡酮组患者的SBP、DBP、HR 水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（<0.05），见表3。

表3 两组患者的围手术期SBP、DBP、HR 比较（）

2.3 两组患者的血气指标比较

在T时，两组患者的pH、TCO、PCO水平比较，差异均无统计学意义（>0.05）；在T、T、T时，氢吗啡酮组患者的pH 水平均显著高于对照组；在T、T、T时，氢吗啡酮组患者的TCO、PCO水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（<0.05），见表4。

表4 两组患者的pH、TCO2、PCO2水平比较（）

2.4 两组患者术后不同时间段的疼痛VAS 比较

在T时，两组患者的疼痛VAS 比较，差异无统计学意义（>0.05）；在T时，氢吗啡酮组患者的疼痛 VAS 显著低于对照组，差异有统计学意义（<0.05），见表5。

表5 两组患者术后不同时间段的疼痛VAS 比较（，分）

2.5 两组患者的炎症因子水平比较

在T时，两组患者的IL–1β、IL–3 水平比较，差异均无统计学意义（>0.05）；在T时，氢吗啡酮组患者的IL–1β、IL–3 水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（<0.05），见表6。

表6 两组患者的炎症因子水平比较（）

2.6 两组患者的氧化应激指标及术后不良反应发生率比较

在T时，两组患者的AOPP、LPO 水平比较，差异均无统计学意义（>0.05）；在T时，氢吗啡酮组患者的AOPP、LPO 水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（<0.05），见表7。

表7 两组患者的氧化应激指标比较（）

两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（>0.05），见表8。

表8 两组患者的术后不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

腰椎融合术中需要剥离肌肉软组织，切除椎板及椎间盘，行椎弓根钉内固定，术区结构损伤严重，所以急性疼痛往往比较剧烈。部分患者因难以忍受的疼痛被迫终止治疗，加之手术时间长，因此对麻醉方案有较高的要求，如何减轻术中疼痛，保证手术顺利进行是麻醉医师一直致力解决的问题。氢吗啡酮是一种吗啡半合成衍生品，镇痛效果强且不良反应少。本研究观察其在腰椎融合术中的麻醉及镇痛应用效果。

通过本研究证实，相比于对照组，氢吗啡酮组患者在使用氢吗啡酮组麻醉后，其自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、苏醒时间明显减少，患者麻醉效果、苏醒质量较好，增加患者舒适度，降低疼痛感，减轻不安感，对于患者麻醉及镇痛康复具有积极的意义。这提示氢吗啡酮与血红蛋白的结合率比较低，释放速度稳定，血药浓度上升快，所以氢吗啡酮镇痛效果更好，复苏质量更好，不良反应发生更低。

气管插管全身麻醉是腰椎融合术常用的麻醉方式，然而，气管插管引起心血管应激反应，如心率增快和血压升高等，可造成心肌氧耗增加，甚至发生心肌缺血。本研究结果显示，氢吗啡酮组T、T、T时相比于对照组，氢吗啡酮组患者的SBP、DBP、HR 显著减轻。这提示氢吗啡酮能够有效地抑制SBP、DBP、HR 升高，降低麻醉诱导插管时、手术操作时等引起的伤害性刺激，从而有利于维持患者心血管系统稳定。因此，采用氢吗啡酮用于治疗腰椎融合术既可减少手术造成的创伤和应激，又便于呼吸管理。

本研究结果显示，氢吗啡酮不仅能提高患者pH水平，还能降低TCO、PCO，缓解患者呼吸障碍。这表明氢吗啡酮能够减轻患者胸腔负压，改善患者血气指标，缓解患者呼吸肌疲劳，有助于细胞中二氧化碳的排出。本研究结果显示，在T时，氢吗啡酮组患者的疼痛VAS 显著下降，且下降水平明显优于对照组，这提示该治疗方案效果显著，能够有效缓解患者疼痛的症状，可行性高。

腰椎融合术刺激可导致炎症因子的合成和释放的增多，IL–1β、IL–3 是常见的炎症因子，在炎性反应中较敏感。本研究结果显示，在T时，氢吗啡酮可降低患者的IL–1β、IL–3 水平。氢吗啡酮对于炎症因子的作用机制目前还不清楚，术后疼痛与炎症因子也有密切的关系。IL–1β、IL–3 均是巨噬细胞释放的促炎因子，介导多种炎性反应细胞的活化。氢吗啡酮通过抑制调节巨噬细胞及单核细胞释放炎症因子，从而产生抗炎作用。有研究指出，术后疼痛与免疫因子之间有一定的关联和影响，积极处理术后疼痛可减少和手术有关的免疫反应发生，并减少炎症因子的释放，减少术后疼痛。

AOPP 是一种新型的反应氧化应激程度的重要生物标志物，可诱导激活巨噬细胞、单核细胞和肥大细胞，并增加炎症因子水平。李静等指出，手术创伤可引起体内多种因子水平改变，同时，围手术期创伤、疼痛在大概率上还会诱发机体氧化应激，导致氧化损伤指标水平出现波动，主要表现为AOPP、LPO 水平升高。本研究结果显示，氢吗啡酮可降低AOPP、LPO 水平，机体内部氧化应激指标表明，在一定程度上能够减少手术过程中对患者身体造成的伤害。

综上所述，针对于腰椎融合术患者使用氢吗啡酮进行麻醉，麻醉效果明显，安全性高，能够更好地稳定患者的心率及血压水平，使患者炎症因子水平、氧化应激反应水平、术后不良反应发生情况均得到良好的改善效果，临床效果较好，但因本次研究纳入样本较少，研究方法较为单一，临床投入应用还需进一步分析验证。