血管内治疗不同分期动脉粥样硬化性椎基底动脉闭塞性脑梗死

李水仙，陈星宇，阳清伟，陈中杰，陈良义，王显锏，葛 华，吴 雁，金首跃，朱仁敬

[厦门大学附属中山医院(福建医科大学临床医学部)神经内科，福建 厦门 361004]

椎基底动脉闭塞(vertebrobasilar artery occlusion, VBAO)指基底动脉(basilar artery， BA)或优势侧椎动脉V4段或双侧椎动脉V4段闭塞，动脉粥样硬化斑块破裂继发原位血栓形成是其主要病因[1]。动脉粥样硬化性椎基底动脉闭塞性脑梗死(atherosclerotic vertebrobasilar occlusive cerebral infarction, ASVBOCI)病情严重，预后不良[2]。血管内治疗对急性期(发病时间≤24 h， acute phase， AP)、亚急性晚期(发病时间>14 d且≤1个月)及慢性期(发病时间>1个月)大血管闭塞性卒中疗效确切[3-5]，但对亚急性早期(发病时间>24 h且≤14 d， subacute early phase， SAEP)大血管闭塞性卒中治疗风险较大[5]；部分亚急性早期ASVBOCI患者短期内症状趋于稳定，但随后卒中症状可持续恶化或反复出现短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)/脑梗死，若不及时开通闭塞血管，病情常可恶化[6]。本研究观察血管内治疗不同分期ASVBOCI的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年2月—2021年9月77例于厦门大学附属中山医院接受血管内治疗的ASVBOCI患者，男62例、女15例，年龄42～79岁、平均(62.0±8.9)岁；其中AP组23例，SAEP组23例，亚急性晚期及慢性期(subacute late phase and chronic phase group, SALCP)组31例。纳入标准：①CT或MRI示椎基底动脉供血区脑梗死；②数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)示BA或双侧V4段或优势侧V4段闭塞；③动脉粥样硬化性闭塞，接受血管内治疗；④AP组脑梗死发病≤24 h，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)评分≥6分；SAEP组脑梗死发病>24 h且≤14 d，强化内科治疗后仍有后循环TIA或梗死发生或病情加重，CT灌注成像(CT perfusion imaging, CTP)或MR灌注成像(MR perfusion imaging, PWI)示责任血管供血区存在低灌注；SALCP组脑梗死发病>14 d，CTP或PWI示责任血管供血区存在低灌注。排除标准：①存在出凝血障碍及严重肝、肾功能不全等基础疾病；②CT或MRI示脑出血或新发脑梗死最大径>3 cm。本研究经院伦理委员会审批[xmzsyyky伦理第(2022-011)号]。术前患者及家属签署知情同意书。血管内治疗前对3例发病时间<4.5 h者按0.9 mg/kg体质量予重组组织纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)静脉溶栓；对74例直接行血管内治疗。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artic Zee Biplane DSA机为介入引导设备。经右股动脉入路行椎基底动脉造影显示闭塞血管、评估侧支循环情况后，将8F Cordis导引导管(Johnson)引入椎动脉颈段、6F Navien中间导管(EV3)引入闭塞近端，以Pilot 50微导丝(Abbott)导引Rebar 18(或Rebar 27)微导管(Boston Scientific)沿中间导管上行，穿过闭塞血管段进入大脑后动脉P1段远端，造影证实闭塞远端通畅后，先以Solitaire FR支架(EV3，SFR-4-20/SFR-5-30/SFR-6-30)取栓，再以Maverick 2球囊扩张导管(Boston Scientific，1.5 mm×15 mm/2.5 mm×15 mm)扩张闭塞血管和/或植入支架，通过微导管将Solitaire FR支架送至闭塞段远端释放，锚定支架，以中间导管上行至闭塞近端，观察5 min后，经中间导管予负压抽吸，同时回撤微导管及支架，行1～3次颅内支撑导管辅助支架取栓+抽吸取栓；若中间导管上行失败，则仅经支架取栓，造影显示血管再通则结束手术；若再通不良，以球囊扩张导管上行致狭窄/闭塞处，并扩张球囊、挤压血栓以开通狭窄/闭塞段，并以中间导管抽吸血栓，再通则结束手术；若仍再通不良，将Apollo球囊扩张支架(上海微创医疗，2.5～4.0 mm×8～18 mm)上行引入狭窄处，行球囊扩张后释放支架，造影示支架对位良好、再通后结束手术；对血栓机化较明显者直接以球囊导管扩张和/或植入球囊扩张支架。出现血栓逃逸时，可跟进中间导管抽吸取栓；若出现夹层，则回撤微导丝及微导管。

术后即刻行脑DynaCT(Siemens Artic Zee Biplane)扫描，若无出血征象，持续泵注替罗非班[0.15 μg/(kg·min)]24 h并复查CT排除出血及新发直径>3 cm脑梗死后，予双联抗血小板(拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)，重叠4 h后停用替罗非班。常规予阿托伐他汀40 mg/d，并酌情予脱水、降颅内压等对症治疗。

1.3 观察指标 ①记录接受机械取栓、球囊扩张、支架植入，存在血栓逃逸、夹层及围手术期出现症状性颅内出血患者例数；②手术结束后以改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级评估血管再通情况，≥2b级为再通；③术后3个月评估预后并统计死亡例数，以改良Rankin量表(modified rankin scale, mRS)评分评估预后，≤2分为预后良好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用方差分析行多组间比较，以SNK-q检验行两两比较。对计数资料采用Fisher精确概率法或Pearsonχ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 3组患者年龄、性别及伴高血压病、糖尿病、高脂血症及冠心病占比差异均无统计学意义(P均>0.05)；而单纯BA闭塞、单纯椎动脉V4段(包含单双侧)闭塞及BA合并V4段闭塞，术前NIHSS评分、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma score, GCS)评分、美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology, ASIN/SIR)侧支循环分级0～1级及3～4级差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 不同分期ASVBOCI患者基线资料比较

2.2 血管内治疗情况及不良事件 3组间术中机械取栓、球囊扩张及支架植入率差异均有统计学意义(P均<0.05)，血管再通(mTICI分级≥2b)、血栓逃逸、夹层及围手术期出现症状性颅内出血率差异均无统计学意义。见表2及图1～3。

表2 不同分期ASVBOCI患者血管内治疗术中情况及围手术期不良事件比较[例(%)]

2.3 预后 术后3个月，SALCP组预后良好率高于、死亡率低于AP组及SAEP组(P均<0.05)，后二者差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表3 不同分期ASVBOCI患者血管内治疗术后3个月预后良好及死亡比较[例(%)]

3 讨论

闭塞大血管远端低灌注是卒中进展、复发及预后不良的主要原因[7]；血管再通是改善低灌注直接而有效的途径。本研究中，不同分期ASVBOCI患者经血管内治疗后血管再通率均较高，AP组相对较低，可能与其中BA合并V4段闭塞者占比相对较高、神经功能受损严重及侧支循环代偿不佳等有关。机械取栓是开通大血管急性闭塞的有效方法；对VBA于发病2天内行机械取栓效果较好[8]。球囊扩张是机械取栓失败后的常用补救方法，虽多数情况下不能显著提高严重狭窄再通率，但可优化植入支架路径，联合支架植入是取栓失败的有效补救措施[9]；但植入支架为异物，不良反应较多。本研究AP组支架植入率(10/23，43.48%)低于其他2组，可能得益于该组机械取栓率(17/23，73.91%)相对较高。

颅内出血是围手术期常见严重不良事件。本研究AP组1例、SAEP组2例出现围手术期颅内出血，而SALCP组无此类病例，可能与发病2周后闭塞血管管壁逐渐修复有关。本组颅内出血率低于既往研究(8.33%～9.09%)[10-11]，可能与患者个体差异有关。

改善预后、降低死亡率是治疗ASVBOCI的首要目标；术前神经功能缺损程度是影响患者预后的重要因素[12-14]，而闭塞血管开通前供血区侧支循环代偿程度影响疗效及预后。本研究SALCP组预后良好率高于、死亡率低于AP组和SAEP组，AP组与SAEP组差异无统计学意义，可能SALCP组神经功能受损程度更轻，且侧支循环代偿更好。术后3个月，AP组及SAEP组侧支循环较好者(侧支循环 3～4级)预后良好，死亡者多侧支循环较差(AP组9例、SAEP组6例死亡病例术前侧支循环为 0～1级)。有效侧支循环能改善低灌注、延长缺血半暗带存在时间、提高介入血管再通率，改善预后；而在侧支循环代偿不良者，即使血管再通，再灌注损伤仍可加重脑梗死甚至导致颅内出血。

综上，血管内治疗不同分期ASVBOCI安全、有效，对SAEP效果亦较好。但本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，而不同分期ASVBOCI患者神经功能及病变血管等均存在差异，有待后续扩大样本量行分层研究进一步观察。