超声引导下间断给药星状神经节阻滞术效果和并发症

查晓亮，王 进，罗 奇，张 亮，李 杰，叶昉帆，韩亚坤，任 波，何仁亮*

(1.深圳市第三人民医院麻醉科疼痛门诊，2.肺科门诊，广东 深圳 518112)

星状神经节阻滞术(stellate ganglion block， SGB)是疼痛科常见操作，既往多在解剖定位下完成，成功率较低且并发症较多；于影像学如超声引导下行SGB[1]治疗疼痛[2]具有成功率高、严重并发症少及用药量小等优点[3]，但并发症仍时有发生[4]。本研究对比不同引导及给药方式对SGB疗效及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年3月—2022年2月于深圳市第三人民医院首次接受SGB治疗的127例患者，男61例、女66例，年龄18～67岁、平均(47.3±6.2)岁；平均体质量指数(body mass index， BMI)为(23.69±2.23)kg/m2；65例针对左侧、62例针对右侧星状神经节进行治疗；按照具体治疗方式分为超声引导下间断给药组(A组，n=45)、超声引导下连续给药组(B组，n=42)及解剖定位盲法穿刺给药组(C组，n=40)。排除标准：①颈部手术史；②穿刺部位感染、破溃；③合并严重基础疾病或精神疾病；④凝血功能障碍。本研究经院医学伦理委员会批准(编号：2019-A-001)，治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用华声Navi X超声诊断仪，线阵探头，频率6～13 MHz；0.5 mm×38 mm穿刺针头， 2%利多卡因(1.25 ml稀释至5 ml)。由4名具有8年以上工作经验的疼痛专科医师进行SGB操作。

A组：嘱患者仰卧、头偏向治疗对侧；扫查C6/C7水平，长轴与锁骨长轴平行，上下微调，以清晰显示颈内静脉、颈总动脉及其深面颈长肌，以颈长肌表面颈筋膜椎前层为穿刺靶点[5]。局部消毒、铺巾，探头外覆无菌保护套，对靶点进行穿刺，针尖抵达靶点，回抽无血、无液、无气后间断给药，即10 s内给药1 ml，间隔30 s后再次给药1 ml，直至药物推注完毕，每次给药前均需进行回抽操作。

B组：患者体位、设定并穿刺靶点同上，针尖抵达靶点后，以连续法给药，即1 min内连续给药5 ml，至2.5 ml时短暂停顿，待回抽无血后继续给药。

C组：嘱患者仰卧，头居中。局部消毒、铺巾后，操作者将手指置于环状软骨外缘，以中指、示指将胸锁乳突肌、颈动脉鞘推向外侧，同时向深面触摸，待触及C6横突时固定皮肤，沿指间垂直进针，触及骨质后稍退针2～3 mm，回抽无血、无液、无气提示到达靶点[6]，给药方法同B组。

1.3 观察指标 ①首次穿刺成功率：以针尖抵达靶点后回抽无血、无液、无气为穿刺成功，若首次穿刺失败，则后续不复评价；②SGB成功率：以阻滞侧出现霍纳综合征(上睑下垂或感沉重、眼球凹陷、瞳孔缩小、结膜充血、鼻塞、面部潮红或微热)表现中的任意一项为SGB成功；③观察A、B组药物扩散范围，以颈总动脉与颈内静脉交汇处为警戒点，记录药物跨越警戒点病例；④记录患者出现霍纳综合征的时间和维持时间；⑤记录治疗后至下次治疗前有无声音嘶哑、上肢麻木、食管损伤(吞咽痛、口中苦味)、血肿、气胸、局麻药中毒及穿刺点疼痛等并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用方差分析行3组间比较，以SNK-q检验行两两比较；以频数表示计数资料，采用χ2检验进行组间比较及多重比较。以二分类logistic回归模型分析药物跨越警戒点与患者声音嘶哑的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者一般资料及阻滞侧别差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 3组接受SGB患者基本资料比较

2.1 疗效评价 A、B组首次穿刺成功率均为100%(45/45、42/42)；C组为87.50%(35/40)，明显低于A组及B组(χ2=5.977、5.591，P均<0.05)。A组及B组SGB成功率分别为97.78%(44/45)及97.62%(41/42)，差异无统计学意义(χ2=0.002，P=0.961)；C组SGB成功率为82.86%(29/35)，明显低于A、B组(χ2=5.489、5.034，P均<0.05)。

A组3例(3/45，6.67%)、B组9例(9/42，21.43%)药物跨越警戒点，组间差异有统计学意义(χ2=3.981，P=0.046)，见图1、2。

A、B组均较早出现霍纳综合征，差异无统计学意义(P>0.05)；C组出现霍纳综合征晚于A、B组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；A组霍纳综合征维持时间最长，B组次之，C组最短，两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 3组接受SGB患者霍纳综合征出现时间及维持时间比较(min)

2.2 并发症 术后A组2例、B组8例、 C组12例出现声音嘶哑，B、C组声音嘶哑发生率明显高于A组(P均<0.05)，B、C组间差异无统计学意义(P>0.05)。A组2例、B组2例、C组7例穿刺点疼痛，C组占比高于 A、B组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，A、B组差异无统计学意义(P>0.05)。此外，C组4例食管损伤、2例血肿及1例上肢麻木，而A组及B组均未见相关病例；C组食管损伤发生率高于A、B组(P均<0.05)，见表3。

表3 3组接受SGB患者并发症发生情况[例(%)]

2.3 药物跨越警戒点与声音嘶哑的关系 药物跨越警戒点为A、B组患者术后声音嘶哑的高危因素(P均<0.05)，见表4。

表4 SGB患者阻滞药物跨越警戒点与声音嘶哑二分类logistic回归分析结果

3 讨论

超声引导下SGB日渐普及，但实际工作中仍有部分医师以解剖定位盲法行SGB。本研究中，解剖定位盲法SGB(C组)成功率为87.50%，略高于肖钧等[7]的报道，可能与操作者经验有关。相比盲法SGB，超声引导下SGB可清晰显示穿刺靶点及路径中的重要结构，提高穿刺准确性和安全性[8]。本研究结果显示， A组及B组首次穿刺成功率及SGB成功率均高于C组，霍纳综合征出现时间更早、维持时间更长，而并发症更少，与既往研究[9]结果相似。

声音嘶哑是SGB后常见并发症，多因迷走神经或喉返神经阻滞所致。颈部迷走神经位于颈内静脉与颈总动脉之间，其分支喉返神经变异较多，可分布于颈动脉鞘内侧或与颈交感神经相吻合[10]。颈筋膜椎前层分为深、浅两层，浅层作为主体与颈筋膜中层构成颈动脉鞘[11-12]，SGB中将颈动脉鞘向外侧推挤，颈动脉鞘后壁仍被固定于椎体前缘而未移位，尤其采用盲法操作时，穿刺针可能穿透颈动脉鞘抵达横突，针尖回退2～3 mm后可能再次进入颈动脉鞘内，导致给药时药物直接进入鞘内阻滞迷走神经引起声音嘶哑[13]。颈筋膜椎前层的深层与浅层紧密连接，界限不清晰；行超声引导下SGB时难以准确判断针尖位置，反复调整针尖位置可致筋膜损伤，给药时药物可通过针道或筋膜破损处渗入颈动脉鞘、阻滞迷走神经而引起声音嘶哑[12]，此为本研究A、B组出现声音嘶哑的主要原因。另外，喉返神经常发现变异，可与颈交感神经吻合，使SGB后患者出现声音嘶哑。

本研究A、B组间首次穿刺成功率和SGB成功率差异无统计学意义，但B组声音嘶哑发生率及药物跨越警戒点者占比均高于A组；二分类logistic回归模型分析结果显示，药物跨越警戒点是SGB后声音嘶哑的高危因素。B组为连续全剂量给药，而A组为间断小剂量给药，椎前间隙内压力更低，药物可在椎前间隙内充分扩散更好地被星状神经节吸收，同时药物向颈动脉鞘内扩散量也更少，因此A组药物跨越警戒点和声音嘶哑发生率更低，霍纳综合征维持时间更长。C组食管损伤均于左侧SGB后出现，可能与食管位于气管后方偏左处有关[14]。

本研究的主要局限性：①仅纳入首次接受SGB治疗患者，故样本量有限；②未进行长期跟踪随访。

综上所述，相比以解剖定位盲法穿刺，超声引导下SGB首次穿刺成功率、SGB成功率更高，霍纳综合征维持时间更长，并发症更少；以间断给药法行SGB霍纳综合征维持时间更长、并发症发生率更低。