APACHE Ⅱ评分在产科ICU 危重患者中的应用价值分析

许永会，肖 菲*

（1.四川大学华西第二医院妇产重症医学科；2.四川大学华西第二医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）

控制孕产妇死亡率仍是全球卫生保健系统的一个主要问题，在不同国家存在巨大差异，发展中国家明显高于发达国家[1]。产科严重并发症是产妇死亡的主要原因[2]。因此，孕产妇安全监测不仅应关注孕产妇死亡率，还应关注孕产妇严重并发症的发病率。有效早期识别产科危重症有助于提高孕产妇安全[3]。APACHE Ⅱ评分是一种预测患者病情程度及预后的评分系统，在综合ICU、急诊等已应用广泛[4]，但在产科患者中的应用效果存在争议[5-6]。本研究的主要目的是通过ROC 曲线下面积、敏感度、特异度等验证APACHE Ⅱ评分预测孕产妇危重症的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019 年8 月至2020 年8 月共有19 438名产妇在四川大学华西第二医院分娩，ICU 收治378 名，对所有分娩42 天内的孕产妇，入ICU 住院超过24 h 的患者进行回顾性研究。

1.2 方法纳入标准：ICU 住院时间大于24 h 的产科患者，对其APACHE Ⅱ评分进行核查。排除标准：ICU 住院时间小于24 h 的患者。研究终点：产科危重并发症，包括以下情况：①高血压使用静脉降压药治疗、HELLP 综合征、子痫[7]；②妊娠合并心脏病患者，采用改良版世界卫生组织孕产妇心血管风险分类法（mWHO）评估妊娠风险，mWHO 风险分级为Ⅲ级以上[8]；③严重产后出血，估计出血≥2 000 mL，输红细胞悬液≥3 U 或行子宫切除术或行子宫动脉栓塞术[9]；④其他：脓毒症、各种类型的休克、肺水肿、深静脉血栓形成、酮症酸中毒、颅内肿瘤、癫痫持续状态、急性胰腺炎、肝衰竭、急性脂肪肝等[10-13]。观察患者ICU 住院时间、年龄、孕周等指标。将住院期间发生产科严重并发症者归为危重症组，未发生严重并发症者为非危重症组。本研究经四川大学华西第二医院医学伦理委员会审批通过。

1.3 统计学方法将结果制成表格，SPSS 25.0 版本进行统计分析，所有定量资料采用Shapiro-Wilk 检验进行数据正态性检验，若服从正态分布，则用“均数± 标准差”表示，并采用独立样本t检验比较；若偏态分布则采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。ROC 曲线下面积用于确定预测危重症的发生，计算敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）。对于所有的统计检验，P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征研究期间共有19 438 名孕产妇入院分娩，ICU 收治共378 名，ICU 入住率19.45/1 000，352 例患者纳入研究。290 例患者出现严重并发症，发生率为14.92/1 000，其中2 例死亡，死亡率1.03/10 000。其中1 例死于肺栓塞，1 例死于重度肺动脉高压。收治ICU 最常见的原因依次是高血压疾病，心血管疾病、产科出血、感染、急性肺水肿、肺栓塞，见表1。

表1 产科ICU 患者临床分布特征

2.2 APACHE Ⅱ与产科患者病情严重程度的关系结果显示，APACHE Ⅱ评分4 分（2 分，6 分），危重症组高于非危重症组，两者相比差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。随着APACHE Ⅱ评分的增加，患者年龄与孕周有减小的趋势，但结果差异没有统计学意义，而ICU 住院时间随着APACHE Ⅱ评分的增加而延长，在APACHEⅡ评分≥10 分的患者与＜10 分患者相比，结果差异有统计学意义（P＜0.001）。APACHE Ⅱ评分≥15 分时，死亡风险增加，见表3。然而，在评分＜10 分的321 例（91.2%）患者中，有260 例发生了产科危重症。结果提示，APACHE Ⅱ评分与产科患者病情严重程度有一定的关系，但总体上不能较好地反映产科危重症的发生。

表2 APACHE Ⅱ评分预测产科患者危重程度的能力[分 , M(P25, P75)]

表3 APACHE Ⅱ评分与患者临床结局的相关性

研究发现，APACHE Ⅱ评分≥10 分的患者，35.48%使用呼吸机支持，29.03%使用静脉降压药物，19.35%输血量大（即住院期间输注红细胞悬液＞3 U，输注新鲜冰冻血浆＞400 mL，输注辐照单采血小板＞2 个治疗量，满足上述3 条至少1 条），3%行CRRT，6.45%行ECMO治疗；与APACHE Ⅱ评分＜10 分的患者比较，呼吸机、CRRT 及ECMO 支持的比例差异均有统计学意义（均P＜0.05），使用静脉降压药物及输血量大的比例增加，但差异无统计学意义。评分≥15 分时，除输血量以外，上述临床支持比例均明显增加（表4、图1）。结果表明，APACHE Ⅱ评分能在一定程度上反映患者的病情严重程度。

表4 APACHE Ⅱ评分与患者临床支持的关系[ 例(%)]

图1 APACHE Ⅱ评分与临床支持的关系。

2.3 APACHE Ⅱ评分预测产科危重症的效能评价实验进一步分析了APACHE Ⅱ评分与部分常见产科危重症的相关性，结果提示，大部分发生危重并发症的患者APACHE Ⅱ评分＜10 分（表5），APACHE Ⅱ评分预测产科危重症的效能较低。进一步研究发现，APACHE Ⅱ评分预测危重孕产妇的特异度及PPV 高，但敏感度及NPV 较低，且死亡率预测值高于实际死亡率，见表6、图2。

表5 APACHE Ⅱ评分与常见产科危重症的相关性（例）

表6 APACHE Ⅱ评分预测产科患者危重程度的效能

图2 APACHE Ⅱ评分的ROC 曲线下面积

3 讨论

降低孕产妇死率仍是卫生健康系统面临的严峻挑战[7]，通过预测产科危重症并及时给予干预措施是降低死亡风险的重要举措。APACHE Ⅱ评分在评估非产科患者病情严重程度、预估患者死亡率中有较高的应用价值，但在产科患者人群的研究相对较少，目前有部分学者提出APACHE Ⅱ评分不适用于产科人群[14-15]。为此，本研究主要目的在于评估APACHE Ⅱ评分在专科医院产科ICU 患者中预测产科危重症及预后的临床价值。

产科患者入ICU 最常见原因依次是高血压、心血管疾病、产科出血和感染等。危重症患者APACHE Ⅱ评分高于非危重症组，但APACHE Ⅱ评分总体较低，大部分患者APACHE Ⅱ评分低于10 分，该结果与部分研究[5，16]结果不一致，分析其原因考虑以下两点：①目前全球医疗水平不均衡，孕产妇死亡率在各个国家地区之间差异较大，疾病危重程度有差异；②每个研究机构ICU 入院的指征不一致，综合医院ICU 的产科患者病情危重程度可能重于专科医院产科ICU。

随着APACHE Ⅱ评分增加，ICU住院时间随之延长，患者年龄、孕周差异无统计学意义。当评分≥10分时，无创或有创呼吸机、CRRT、ECMO 支持的比例增加（P＜0.05），高血压患者使用静脉降压药物降压的比例、输血量随之增加，15 分以上时死亡风险明显增加。但是，APACHE Ⅱ评分＜10 分的患者中仍有部分发生休克、心力衰竭、严重产后出血、脓毒症、肺栓塞、高血压危象或子痫、呼吸心跳骤停等严重并发症。其中，4.3%的患者使用呼吸机支持，23%高血压患者使用静脉降压药物控制血压，13.08%的患者输血量大。APACHE Ⅱ评分能在一定程度上反映产科患者病情危重程度，但不能完全准确预测其产科危重症的发生。

与XI, MUENCH 等[6，17]研究结果类似，APACHE Ⅱ评分预测产科危重症的能力偏低，其AUC 为0.697，特异度及PPV 高，但敏感度及NPV 均较低。其次，APACHE Ⅱ评分易高估产科患者死亡率，本研究中其预测孕产妇死亡率为8.43%，而实际死亡率为1.03/10 000，结果与KARNAD和刘慧姝等[15，18]研究一致。

本研究的局限性在于，该研究为单中心回顾性分析，样本量相对较少，结论仍需要更多的研究进一步验证。

4 结论

APACHE Ⅱ评分能从一定程度上反映产科患者疾病严重程度，但是该评分预测产科危重症的敏感度较低，且易高估孕产妇死亡率，不适用于预测产科危重症的发生。尚需进行更多的研究建立一项新的适用于预测所有产科危重症及预后的评分系统，为降低孕产妇死率提供更高的保障。