医患沟通的互动实践及影响因素
——基于某三甲医院医生视角的分析

唐佳梅 陈 杨

一、研究背景

医患之间的良好沟通被视为医生与患者之间建立积极关系的核心要素。据调查，临床医疗纠纷70%以上源自医患交流不足或沟通不当，进而导致信任感下降而发生误解和矛盾。①卢光玉、王劲松等：《中德高等医学院校医患沟通教育现状的比较分析》，《中国多媒体与网络教学学报（上旬刊）》2021年第2期。分析中美医患对话的一项研究发现，医患纠纷的根本原因是沟通不畅造成的关系对立，并且“医方”是沟通问题的主要责任方。②孙晓阳、石西洋等：《医患纠纷应寻治本之策——基于“医方”责任的思考与实践》，《江苏卫生事业管理》2018年第12期。因此，沟通是促进医患双方相互理解尊重的过程，也是减少医疗纠纷、提高医疗质量、改善医患关系的有效途径。③刘双庆：《中国报纸对医患形象的再现研究——基于四起医患暴力冲突事件的叙事分析》，《当代传播》2016年第3期。医患沟通互动和效果受到不同因素的影响，讨论沟通的影响因素能为优化医患沟通提供更有针对性的依据。医患沟通及其影响因素是医学社会学和健康传播共同关注的议题，相关研究通常从医生与患者维度分别开展，医生作为研究对象的医患沟通经验研究相对较少。基于上述背景，本文尝试从医生视角考察医患沟通，探讨医生的沟通方式与互动策略受到哪些因素影响，对于提升医方的沟通能力，进而优化医患沟通效能具有迫切的现实意义。

二、研究回顾与研究问题

(一)医患沟通的人际语境影响因素

医生和患者的沟通实践是一种医患互动的传播生态体系，医患沟通过程被系统中不同语境的各类因素共同影响，人际语境、组织语境、媒体语境、制度语境和文化语境因素共同作用形成不同的医患沟通形态和模式，①Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), Handbook of Health Communication, Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 2003, pp.63-93.其中人际语境聚焦沟通主体的人际传播过程，关注医生和患者的沟通互动如何受到双方属性特质与沟通策略的影响，人际语境因素对沟通互动过程的影响最为直接和显著。

人际语境影响因素包含预置因素（predisposing influences）和感知因素（cognitive-aあective influences）两种类型。预置因素关注医生和患者的属性特质如何影响沟通，主要包括沟通风格、自我认知和语言能力三种因素。感知因素聚焦具体沟通情境，关注医患双方实际沟通互动过程的影响因素，主要包括沟通目的、沟通对象、关系感知、沟通策略及情感状态五种因素。②Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), pp.63-93.医患沟通实践是在预置因素和感知因素共同影响作用下的人际互动过程。

（二）预置因素研究：属性特质如何影响医患沟通

预置影响因素探讨个体属性和特质对医患沟通的影响。人际沟通方式不仅与年龄、性别、教育水平、社会地位等属性相关，也与医患双方的自我认知、个性特征、语言能力等个体特质相关。③Giles Howard and Street Richard, L.Jr., “Communicator Characteristics and Behavior”, in Gerald R. Miller and Mark L.Knapp (eds.), Handbook of Interpersonal Communication (2nd ed.), Newbury Park, CA: Sage, 1994, pp.103-161.针对医生的预置影响因素研究主要分析医生的性别、职级、专科、观念和语言能力如何影响医生与患者的沟通。

文献回顾表明，性别影响医生的医患沟通态度、表达和整体沟通能力，女医生表现普遍优于男医生。④索宝军、吴一波等：《某三甲医院住院医师医患沟通能力调查及其影响因素分析》，《中国毕业后医学教育》2019年第5期。职级和专科同样影响沟通，医生的沟通能力与职级资历关系密切，⑤邢红霞、郭双喜等：《沟通交流培训对神经病学专业学位研究生临床急救能力的影响》，《临床医学研究与实践》2018年第15期。不同专科的医生在医患沟通中表现出不同特点，例如，儿科沟通存在患儿难以准确表达、家长容易焦虑等困难，儿科医生不仅要与家长充分沟通，还要关注儿童的心理特点与接受能力，尊重并取得患儿信任。⑥袁静、赵琼姝等：《儿科医患沟通及其影响因素探讨》，《中国医学伦理学》2021年第2期。自我认知和观念差异影响医生的沟通方式与沟通风格，更加认同心理治愈作用的医生往往使用更多开放式提问，并给予患者更多正反馈。⑦Wendy Levinson and Debra Roter, “Physicians’ Psychosocial Beliefs Correlate with Their Patient Communication Skills”, Journal of General Internal Medicine, vol.10, no.7, 1995.语言与非语言能力在医患沟通中同样发挥着重要作用，医生通过语言交流解释病情，同时辅以肢体语言、面部表情、图示讲解等方式帮助患者理解专业信息。医生在问诊过程中用词不当，或者使用书面词、专业术语、简称等表达方式容易导致医患沟通出现障碍。⑧刘婵：《浅析医患沟通中医生的语言沟通技能》，《世界最新医学信息文摘》2016年第82期。活跃友好的医生会有更丰富的面部表情和积极的情感状态，与患者互动中更多使用风趣的语言，双方的交流过程更加轻松。⑨孙咏莉、王晓燕等：《诊疗中非言语行为对医患关系的影响——基于某市5所三甲医院的调查研究》，《中国医学伦理学》2011年第5期。

（三）感知因素研究：互动情境如何影响医患沟通

医患实际沟通实践是具体情境下的动态互动，双方在沟通过程中感知沟通对象和互动情境，进而采取相应的沟通方式和策略。感知影响因素聚焦实际沟通情境，探讨医生在实际沟通互动中的影响因素。

在与患者的沟通过程中，医生采取什么样的沟通模式和策略并非一成不变，而是会在特定因素影响下动态调整，这些因素通常包括策略性因素（沟通目的和目标）、归因性因素（对象类型和印象）以及关系性因素（信任度和熟悉度），例如医生会根据对患者理解能力的感知和判断去调整医学术语的使用方式，①Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), pp.63-93.或根据患者年龄调整语言风格，对老龄患者使用更简单或稍夸张的语言，问询儿童时则增加非医疗信息的交流内容。②Svenja Sachweh, “Granny Darling’s Nappies: Secondary Babytalk in German Nursing Homes for the Aged”, Journal of Applied Communication Research, vol.26, no.1,1998.患者的疾病性质、严重程度和情绪状态也会影响医生的沟通策略，当与病情较重的患者沟通时，医生常以更严肃和关切的方式交流，③Klea D Bertakis, Edward J Callahan and L. J. Helms, et al., “The Eあect of Patient Health Status on Physician Practice Style”, Family Medicine, vol.25, no.8, 1993.更关注患者病情本身而非生活和情绪状态，④Debra L. Roter, Moira Stewart and Samuel M. Putnam, et al., “Communication Patterns of Primary Care Physicians”,Journal of the American Medical Association, vol.227, no.4, 1997.更倾向采取家长式的主导型沟通模式。⑤Sherrie H. Kaplan, Barbara Gandek and Sheldon Greenfield, et al., “Patient and Visit Characteristics Related to Physicians’ Participatory Decision-Making Style. Results from the Medical Outcomes Study”, Medical Care, vol.33, no.12,1995.在感知影响因素中，沟通对象感知是关键影响因素，⑥Richard L.Street, “Communicative Styles and Adaptations in Physician-Parent Consultations”, Social Science and Medicine, vol.34, no.10, 1992.受教育水平感知是医生对患者的感知重点，患者的受教育水平差异是影响医生选择沟通模式的关键考量。⑦Sherrie H. Kaplan, Barbara Gandek and Sheldon Greenfield, et al., “Patient and Visit Characteristics Related to Physicians’ Participatory Decision-Making Style. Results from the Medical Outcomes Study”, Medical Care, vol.33, no.12,1995.

针对医患沟通人际语境影响因素的文献回顾表明，预置因素和感知因素互相作用，医生的沟通互动既受到性别、语言能力、职级、专科、风格、观念等个体特质因素影响，也在实际沟通情境中受到策略性、归因性、关系性等感知因素影响，其中沟通对象感知是关键影响因素，医生的感知重点是患者的受教育水平。国外研究对医患沟通人际语境的关注更多，国内研究则对媒体语境和制度语境探讨较多，主要聚焦媒体报道和医保制度等社会生态因素对医患沟通的影响，针对人际沟通影响因素的研究相对较少，基于医生视角的沟通研究亟待补充。本文尝试从医生视角探讨医患之间的沟通互动及其影响因素。在我国的医疗生态和社会语境中，什么样的考量影响着医生们在医患沟通中的沟通方式与策略选择？同时，互联网医疗的发展和疫情防控常态化的生态进一步推动了线上诊疗的发展，本文也尝试关注医生们的线上诊疗和医患沟通实践，探讨线上医患沟通的特点，探索更有效的沟通方式，进而思考如何优化医生的医患沟通能力，提升医患沟通效能。

三、研究方法

医患沟通研究是在特定医疗生态环境下医者与患者之间的人际互动，需要聚焦实际沟通过程和医患互动实践，本文选择质化的研究路径，通过深度访谈考察医生的医患沟通实践及影响因素。笔者于2021年4月—8月期间对广州某三甲医院不同科室、不同职级共20位医生进行了面对面深度访谈，每次访谈时长约为1.5—2小时，在医院公共区域、医生办公室或医院附近咖啡厅进行。访谈对象的选择尽量兼顾性别、年龄、职级、科室等多样性，最终确定的20位医生包括4名主任医师、9名副主任医师、4名主治医师、3名住院医师，分别来自急诊科、神经内科、神经外科、皮肤科、整形外科、胃肠外科、肝胆外科、妇科、口腔科、肿瘤科、康复科、骨科、耳鼻喉科、精神医学科、心胸外科、血液内科、介入血管外科等不同专科和亚专科科室。访谈根据医患沟通人际语境的影响因素框架设计半结构式访谈提纲，在访谈过程中根据深访情况记录、调整和补充。受访对象以访谈先后顺序1—20编号呈现。

四、研究发现与分析

（一）医生特质与互动感知共同影响沟通风格与策略选择

在人际传播维度，医生在医患沟通中的表现主要取决于两类因素，即主要体现个人特质的预置因素（沟通风格、自我认知、语言能力）和主要体现情境互动的感知因素（沟通目标、患者感知、关系感知、沟通策略、情感状态），二者互相作用，共同影响医生的沟通方式与策略选择。

1.个体特质影响沟通风格。预置因素不涉及具体情境，关注医生的职级、科室、个性、观念、语言能力等个体特质对沟通的影响。从住院医师到主任医师，职级上升也意味着沟通经验的发展。“我做医生也分了不同阶段，刚开始把患者当成一个病，以病为中心。但慢慢就会觉得他是一个人，情感上有了共情。”（8号，妇科副主任医师）从专注于“人的病”到关注“病的人”，医生与患者的沟通逐渐多了人文关怀。不同专科各有特点，医生的沟通风格也常带有本专科的烙印。康复科更可能偏向主导型沟通风格，因为“康复科（患者）相对都是功能性障碍，我们凭经验就能判断，脑中风患者偏瘫能不能走路，检查以后我大概都能知道。”（11号，康复科主管治疗师）而整形外科更倾向于协商型沟通风格，“患者的需求，医生的需求，患者的解决方案，医生的解决方案，要双方都能接受，最终形成问题解决方案。”（12号，整形外科主治医师）

医生的个性、观念、态度也影响医患沟通。擅长沟通让14号医生（神经内科主治医师）成为科室的沟通达人，总能通过沟通化解矛盾。如有患者投诉护士，该医生会解释：“护士小姑娘不容易，熬夜班整夜没得睡，一个人看几十个病人，一直在干活，也互相理解一下。” 引导患者换位思考解决了投诉问题，双方还多了互相理解。职业认知和观念态度也潜移默化影响医生的沟通方式。2号医生（血液内科主任医师）比较严肃，透着专业威严感，因为“医生这种职业应该是客观专业的态度。”

语言是沟通的载体，医生在医患沟通中的语言能力主要表现在方言或外语的理解和使用、肢体语言的亲和力，以及专业信息通俗化的表达能力。用方言沟通的医生发现患者更放松、更信任、沟通效果更好。5号医生（胃肠外科主任医师）熟悉广东几种主要方言，“早上查房我们常常切换5种不同语言，广东话、普通话、客家话、潮汕话、英语，还有老家的话，很容易拉近跟病人的关系。”肢体语言也很重要，尤其对手术后的病人，外科医生的肢体语言常常具有安抚作用，“我们摸摸他的头，摸一下他的手，这是挺有效的方式。”（5号，胃肠外科主任医师）

医疗专业词汇是患者理解病情和治疗方案的一大障碍，医生们用生活类比、画图释义、手势比划等办法通俗易懂地向患者解释。15号医生（口腔科主治医师）用儿童熟悉的比喻来减轻患儿对于牙科器械操作的恐惧，告诉龋齿的小患者“牙齿里面有一个小怪兽，给它使点魔法药水，用花洒把黑黑的洗掉，放个杀虫药就好啦。”5号医生（胃肠外科主任医生）习惯现场画图，向患者图示消化系统问题和手术方案。

2.互动感知影响沟通策略。感知因素聚焦实际医患沟通情境，在与不同患者的实际沟通过程中，医生往往根据互动情况感知沟通目的、对象、关系、策略及情感状态差异，选择沟通方式并动态调整沟通策略。沟通目的帮助医生了解患者诉求和顾虑，确定沟通重点。对于危重症患者的治疗，医生常需和家属沟通，了解家庭情况和预期，商量确定后续治疗方案。沟通对象感知是影响沟通的关键因素，患者的病情、性格、受教育程度、职业背景都会影响医生的沟通选择。精神心理科医生尤其强调根据患者类型选择沟通方式，对于焦虑型患者要足够权威地给出确定意见，因为“焦虑很重要的因素是来源于不确定，所以有人帮他确定了，他不就ok了吗？”而对于内向抑郁型患者则要慢慢引导，“跟他先建立信任，到后面他才会把这个东西（病情）告诉你。”（16号，精神医学科副主任医师）

医患互动中的关系判断也会影响沟通，关系感知中影响较大的是患者的信任程度。如果患者充分信任医生，“我们心里是放松的，治疗效果更好。”（14号，神经内科主治医师）患者类型会影响医生的沟通策略。例如，对于存在心理问题的青少年患者，16号医生（精神医学科副主任医师）认为最有效的沟通策略是“先破防，把话题引到他熟悉的，给他一些认可。”患者状态也会影响医生的情绪状态和处理方式，对于“进来就很冲的人，解释没用的。”（10号，耳鼻喉科副主任医师）“作为一个医生我先礼后兵，忍了三次不行的话，就直接叫安保人员。”（2号，血液内科主任医师）

（二）门诊与住院病房的沟通互动存在差异

国外医患沟通研究较少关注门诊与住院病房的差异，但我国医院门诊和病房的沟通生态差异较大，医生在门诊主要受到沟通对象感知的影响，而在住院病房则更多被科室的沟通风格影响。

1.患者性格感知是医生门诊沟通的关键因素。文献回顾发现沟通对象感知是影响医患沟通的关键感知因素，①Richard L. Street, “Communicative Styles and Adaptations in Physician-Parent Consultations”, Social Science and Medicine, vol.34, no.10,1992.其中患者的受教育程度对医生沟通的影响最大，②Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa. L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), pp.63-93.受教育水平较高的患者沟通效果更好。③Sherrie H. Kaplan, Barbara Gandek and Sheldon Greenfield, et al., “Patient and Visit Characteristics Related to Physicians’ Participatory Decision-Making Style. Results from the Medical Outcomes Study”, Medical Care, vol.33, no.12, 1995.本文发现，部分医生感觉受教育程度不高的患者反而依从性更高。虽然对患者受教育水平影响沟通的看法不一，但受访医生普遍认为患者的性格感知对门诊沟通的影响更大，“不管他是什么身份，态度和有没有偏执才是关键。”（2号，血液内科主任医师）与受教育水平、经济能力、职业身份相比，性格是否难以沟通才是医生们感知患者的首要因素，“如果满身戾气的病人进来，我就会更加谨慎。”（5号，胃肠外科主任医师）对于熟悉的“老病人”，医生对患者性格更加了解，也更能针对其个性特点沟通互动：“有的人抽烟喝酒他就戒不掉，就该吓一吓，跟他说得严重一点，有些人本身就比较焦虑抑郁，就稍微安抚一下，不同的人要说不同的话。”（14号，神经内科主治医师）在门诊，沟通对象感知是影响医生沟通的关键因素，国外医生主要强调患者的受教育水平，而我国医生更加关注患者的性格类型。

2.医生沟通风格是住院病房沟通的关键因素。医生对住院患者更加熟悉，在病房沟通比在门诊更放松，更多表现出自己的个性、态度、观念和风格特征，沟通风格因素的作用更强，尤其是医生所在科室的沟通风格和科室文化。住院病区各科室常有不同风格的沟通文化，医生们经过上级医生言传身教，受到科室和团队影响，逐渐形成带有团队和科室印记的沟通风格。胃肠外科医生描述该科室查房的风格“非常口语化，打比喻用生活的例子，查房气氛很轻松。”（5号，胃肠外科主任医师）

科室主任和团队带头人在引导沟通风格中发挥着关键作用，身为科室主任的2号医生（血液内科主任医师）“带着学生和下级医生，包括教授一起，从最低级别的医生开始给每一位患者讲病情”，通过这样的查房制度让患者和家属感受到医生们的态度，还策划活动加强医患关系，“过年我们在示教室搞了医护患联欢，还有红包大家来抽奖。我在科里面经常强调，医生态度好一点，偶尔能治愈，常常去帮助，总是去安慰。你查房的时候，所有的病人和家属都看得到，慢慢就一传十十传百。”这样的科室文化建设影响着每一位医护人员，血液内科住院病区逐渐形成了具有人文关怀的医患沟通风格，医患双方理解信任，继而形成医患关系的良性循环：“我来医院两年多，我们科没有一次冲突。他（患者）理解信任很重要。我们怎么去做，第一要温度和文化，第二要尽可能建立严格的管理制度。”门诊和住院病房的沟通生态存在差别，在门诊出诊时，医生对患者性格类型更加敏感，而住院病房的沟通互动更取决于科室的沟通文化和风格。

（三）风险防御和沟通场域：我国医疗生态下的沟通考量

1.风险防御：导致沟通成本增加的共同意识。受访医生们普遍存在一种规避医患矛盾的风险防御意识，往往导致沟通成本增加。风险意识源自医患信任问题，当医生感觉患者缺乏信任时就会产生风险防御意识，“许多理所当然的事情也会存在风险，很多沟通成本都是在防范风险。”（1号，神经内科副主任医师）风险防御意识让医生对冲突风险高度敏感，如果感知判断风险较高，就偏向防御保守的沟通方式，“你一定要做好防御，你每说的一句话，做的事也要谨慎。”（3号，肝胆外科副主任医师）甚至因极端冲突事件的影响而担心人身安全，继而采取预防性安全防护措施，“到急诊都会预先看看万一碰上意外，哪个口可以避开。我们科室里，大家把桌子摆放位置也换了一下，要看到门，不能背对。”（2号，血液内科主任医师）媒体报道的医患纠纷加深医生们的防御心理，对于超指南的治疗方法和个性化治疗方案的尝试更加谨慎，“可能不会像以前那样积极尝试一些新的治疗方法，虽然我们科室还没有出现过医患冲突事件，但总会让医生退缩和担心。”（5号，胃肠外科主任医师）如果尝试指南尚未更新的治疗方案，也会告知所有细节和风险，担心万一患者“告你了，你就必输，出于保护自己的（目的），我们还是会跟患者先谈，就怕有些人完全不理解。”（1号，神经内科副主任医师）

随着完善医疗体制的各项举措逐步推进，过去引发医患信任问题和矛盾纠纷的一些制度性结构性问题得到解决，同时医院安保不断加强，受访医生感受到医疗生态大环境的改变对于防御心态的影响，“现在这种担心少了很多。”（19号，神经外科副主任医师）随着医患信任和医患关系逐步恢复，医生们相信发展方向是不再被风险防御意识所牵制，放心回归专业和本职，“做好医生，我们只有一个共同敌人是疾病，我们是一条战线的。”（20号，神经外科副主任医师）

2.沟通场域：不同诊疗语境的沟通适应策略。国外研究较少讨论不同诊疗场域的生态差异及其对沟通实践的影响，但在我国医疗生态下，医生在不同的诊疗场景和沟通场域中（门诊、急诊、住院、特诊等）所感知的沟通语境及采取的沟通策略各不相同。虽然都是线下面诊，但门诊、住院、急诊、特诊的沟通生态各有特点，“住院查房就和朋友一样，门诊不行，时间太短。”（5号，胃肠外科主任医师） 而“特诊人少，有时间让患者充分表达。”（7号，骨科副主任医师）除了沟通时间差异，沟通场域也意味着沟通环境和情绪状态的区别，例如“急诊医生要和病人沟通，和家属沟通，和专科沟通，和医院行政部门沟通，病人又在旁边吵，很容易心烦。”（17号，急诊科住院医师）

沟通场域还意味着沟通对象、病情类型、沟通重点和处理方式等方面的区别，同一专科的医生在不同场域出诊也会调整沟通策略，“耳鼻喉科门诊和住院的沟通都还比较平和，因为花费少，病症不太重，但出急诊会碰上有些外伤或者晚上来的病人，有些检查做不了，容易起冲突，我们也会更小心。”（10号，耳鼻喉科副主任医师）14号医生（神经内科主治医师）对于不同场域的沟通差异也深有体会：“门诊（患者）多数发病好几天了，要么就是老病人复诊，相对来说耐心好一点。新病人如果在急诊，只能花最短的时间沟通病情，告诉他最重要的信息。住院部沟通相对来说没这么紧张，但也挺复杂的。不同人对愈后的期望值不一样，每个家庭情况不一样。”风险防御和沟通场域是在我国医疗制度改革进程中出现的新因素，基于医患纠纷风险规避的防御心态增加了沟通成本，是医患信任问题的折射反映，随着制度不断完善，医患信任逐渐加强，防御型沟通将会逐步消解。而三甲医院不同场域的沟通语境差异与医疗资源分配问题相关，也有望随着三级诊疗制度和社区医疗的不断发展而逐步改善。

（四）线上医疗沟通实践：依据平台类型匹配沟通策略

随着互联网医疗的发展和疫情防控的推动，线上医疗发展迅速，成为线下面诊的重要补充。本文也尝试了解医生的线上医疗实践和沟通经验，发现目前线上医疗平台类型及功能划分清晰，分别用以诊疗、科普、联络等不同目的，医生在不同平台所感知的沟通目的、患者类型和沟通生态各有特点，选择与平台更匹配的沟通策略能提升沟通效能。

线上诊疗平台（如好大夫、春雨医生等）主要用以问诊治疗，医生的使用感受因人而异。部分受访医生认为线上诊疗的沟通准确性和可信度难以确定，“非常低效，容易误诊。病人说的东西（不准确）。耽误病情，所以中国人说看病一定要看到。”（1号，神经内科副主任医师） 一些医生主要通过诊疗平台的初步沟通扩展病源：“平台可吸引病人，主要是引流和初筛，诊疗还是要来医院。”（5号，胃肠外科主任医师）也有医生认为线上诊疗方便异地或者不方便的患者，“很多问题可以解决，一些国外的（患者），有疫情了，看病不方便，在网上咨询，有些指导用药能改善。”（10号，耳鼻喉科副主任医师）

线上科普平台（抖音、微博、小红书及各种媒体平台）主要用以医疗科普和宣传，这类平台的沟通方式、对象和效果也各有特点。7号医生（骨科副主任医师）积极尝试各种线上平台，不仅签约专业团队进行直播，还学习视频剪辑，是医院知名的“网红”科普达人。该医生认为要根据不同平台的患者群体和使用习惯差异选择适用的平台和沟通策略：“（效果）最好的是抖音，直播以后就有全国各地打飞的慕名而来的（患者）。我分析原因，你要区分不同专科，这种疾病目标人群，好发年龄是哪个年龄段，他最喜欢看什么媒体？不同的平台，不同的媒介，它起的作用不一样。”9号医生（介入血管外科副主任医师）则认为“效果最好的是《老年报》。我们主要的病人就是70岁以上的人群。”12号医生（整形外科主治医师）的患者多为年轻人，因此“小红书和微博粉丝很多”。

除了诊疗和宣传，医生使用线上平台的另一个主要目的是患者联络，通过微信群组等平台召集患者进行病友管理，为回访跟进、信息分享提供可靠的沟通渠道。11号医生（康复科主管治疗师）“有一个强柱的病友群，强制性脊柱炎，还有一个是偏瘫的，定期给他们分享信息，邀请他们来医院搞专题培训。有时候把治疗效果好的案例分享到群里，就会有激励作用。”19号医生（神经外科副主任医师）尝试线上平台是为了开展“患者随访，我有一个平台助手，一个健康管理师，帮忙约复诊随访群体进行分类管理。”越来越多的医生参与线上医疗实践，了解线上医疗平台的类型、功能、患者类型和沟通生态，对于医生选择合适的平台与沟通策略，更有针对性地进行线上诊疗、科普宣传或组织管理，具有参考意义。

五、结论与讨论

本文通过对某三甲医院20位医生的深度访谈，尝试从医生视角探讨医患沟通的互动实践及其影响因素。研究发现，沟通风格、自我认知、语言能力等特质型预置因素和沟通目标、患者感知、关系感知、沟通策略、情感状态等情境型感知因素互相作用，共同影响医生的沟通方式与策略选择。患者感知是影响医生门诊沟通的关键因素，我国医生对患者的性格类型更为关注，而国外医生对患者受教育程度更为敏感。沟通风格是影响医生在住院病房沟通的关键因素，尤其是科室和团队逐步构建的特定科室文化和沟通风格，医生们在病房与患者沟通时往往带有不同专科和科室团队的风格印记。

医患沟通实践反映特定医疗生态环境的特点。在我国医疗生态下，门诊和住院病房的患者类型、关系感知和沟通生态各有特点，医生在门诊和病房的沟通实践及其影响因素因此也存在差异。不仅如此，我国医疗体制改革进程中出现的医患信任与资源分配问题也影响着医患沟通实践，形成了风险防御和沟通场域两种新因素。风险防御心态导致沟通成本的增加和治疗方案的保守，源自信任缺乏的规避风险意识也影响医生的沟通策略。另一方面，一线城市三甲医院的优质医疗资源是各类患者选择就医的重要依据，这些医院满负荷甚至超负荷运转，医生们在门诊、急诊、特诊、住院病房等不同沟通场域中根据沟通目的、患者类型与沟通生态特点调整沟通策略。随着医疗改革不断深化，导致医患信任和资源分配问题的制度性因素也有望逐步改善。

互联网医院是逐步缓解线下诊疗资源紧张的路径之一，疫情防控常态化进一步推动了线上医疗发展，针对医生们的线上沟通实践，本研究发现线上医疗平台类型和分工各异，分别用于诊疗分流、健康科普和医患联络。不同平台沟通目的、对象、形式与沟通效果存在差别，了解线上平台的类型功能及沟通生态特点，医生们能够利用不同平台触达不同类型的患者，采取更有针对性的沟通策略，通过互联网实现诊疗、科普、联络及更多功能。

探讨影响医生沟通的影响因素，旨在分析医患沟通中的问题障碍或经验启示，为优化医患沟通提供参考。基于本文发现，在现有医疗生态下，影响我国医生沟通的主要因素与国外相比既有共性也有差异，其中风险防御意识和科室沟通风格这两个因素尤其值得关注。随着医疗体制改革和医疗生态的不断推进，容易引发医患信任或矛盾的结构性制度性因素逐步消解，但医生风险防御心态的消除需要一个过程，防御意识导致沟通成本增加，无益于恢复医患信任，反而成为沟通的额外障碍。而且，相较于其他预置影响因素的个体化偏向，风险防御意识是较为普遍的共性化因素，对医生的影响范围和程度更大。风险防御意识的消解需要个体和整体维度的双重改变，加强医生的主体引导，同时也依赖于大环境的逐步改善，加强制度改革和舆论引导，推进医患信任逐步加强，建设共同应对疾病的医患共同体和积极和谐的医患关系才能从根本上消解风险防御心态，让医生安心回归专业实践。

发现和消解风险防御因素为消除医患沟通障碍提供了依据，而了解科室和团队建设对医生沟通能力的重要影响，则为培养和提高医生的沟通素养提供了启示。科室文化和团队建设对于医生习得沟通风格具有潜移默化的长期影响。年轻的医学生从实习、规陪到住院医师，跟着带教老师和专科团队出诊、手术、查房、管床，言传身教耳熏目染，观察学习高职级医生与患者如何沟通，慢慢实现从“小医生”到“医生”的转变，从年轻医生更加关注医术，“看到的是人的病”到成熟的医生还关注仁心，“看到的是病的人”，实现学习沟通技巧到学会人文关怀的转变，带教医生、科室医生和团队风格是医生沟通风格形成的关键影响因素。本文中血液内科科室主任推动科室制度建设和文化建设的案例，诠释了重视沟通和人文关怀的科室能够加强医患信任，进而水到渠成优化医患沟通，形成良性的医患关系循环。考察和推广科室文化建设的优质经验和案例，加强科室和团队的制度建设，重视推动沟通示教培训，不断传承发展符合专科特点的沟通风格，能更有效引导年轻医生走向长于专业治疗，也善于医患沟通的职业医师道路。

医患沟通是医生与患者的双向互动，本文主要关注医生视角的沟通实践，后续研究还需从患者视角开展，针对医患双方的沟通互动研究将提供更全面的依据。另外，本文主要聚焦人际传播语境，医患沟通的影响因素体系还包括制度语境、媒体语境和文化语境，后续研究还可以探讨医疗体制、政策法规、媒体报道、媒介技术以及不同文化如何影响医患沟通实践。医患沟通的系统优化需要研究者们从医生和患者的不同视角，从人际、制度、媒体、文化等不同语境，探究医患之间的沟通互动过程，发现沟通中的障碍与问题，经验和启示，为推动更有效的医患沟通提供思路和方案。