分娩球联合改良式跪膝俯卧位对产程、分娩结局及产后盆底肌肌力的影响

高蕊，赵平，付潇潇

第二产程是产妇分娩过程中重要的阶段，时间约为2 h，若产程进展过于缓慢会导致宫缩乏力，加上产妇出现紧张、恐惧等负面情绪易导致第二产程延长，造成胎儿宫内窘迫等母婴并发症，影响分娩结局[1-2]。另外，产妇分娩过程中，由于胎头压迫，盆底肌组织及神经组织过度拉伸会导致产妇盆底肌结缔组织支持功能丧失或盆底肌缺血、断裂，引起盆底肌结构功能损伤[3]。因此，如何控制第二产程时间，确保胎儿安全顺利娩出，改善分娩结局及降低产妇盆底肌功能损伤长期以来都是产科极为重要的课题。

跪膝俯卧位是近年研究较多的自由分娩体位，较传统屈膝半卧位更具优势，跪膝俯卧位下胎儿重力与产妇用力产生的合力能够加快产程，减少产妇体能消耗；可避免胎头对阴道后壁的压力，减轻产妇腰骶部的压迫疼痛感，提高生产舒适度[4]。但在实施过程中，产妇的双手及双膝承载着产妇全部的身体重量，加之分娩所需体力，极易使产妇产生疲劳，不利于持续实施。有关研究表明，分娩球有缩短产程、减轻分娩疼痛感等作用[5-6]，且材料符合医用标准,无毒无害。为探寻更积极有效的分娩助产方式，本研究结合分娩球及改良式跪膝俯卧位，并与传统屈膝半卧位分娩进行对比，探究其对产程进展、分娩疼痛、分娩结局及盆底肌肌力等的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年6月至2021年6月在西北妇女儿童医院产科分娩的377例初产妇临床资料。纳入标准：年龄20～35岁；初产妇；足月妊娠；单胎；产前检查提示胎儿正常；胎儿头位；无阴道分娩禁忌证；无产科高危因素；骨盆外测量正常。排除标准：存在明确剖宫产指征；行人工破膜；使用催产素、镇痛药物；妊娠合并其他内外科疾病；合并精神疾病；长期酗酒者。根据第二产程采用的分娩方式分为观察组和对照组，其中对照组223例采用传统屈膝半卧位分娩，观察组154例采用分娩球联合改良式跪膝俯卧位分娩。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有入组参与研究的产妇均签署知情同意书。

1.2 方法

孕期常规指导两组产妇按时孕检及讲解孕期注意事项，分娩时第一产程均采用自由体位待产。两组第二产程分娩方式具体如下。

对照组采用传统屈膝半卧位分娩：待宫口开全，产妇平卧位，床头抬高40～50°，双脚置于产床支架，双腿屈膝外展，在助产士的指导下配合宫缩用力。接产：两手配合，一手适度进行会阴保护，另一手协助胎头娩出并控制胎头娩出速度，直至胎儿娩出。胎儿娩出后，对新生儿进行晚断脐及母婴早接触。第三产程常规行协助胎盘娩出、检查软产道并缝合会阴伤口。

观察组采用分娩球联合改良式跪膝俯卧位分娩：自孕36周起指导产妇使用分娩球进行锻炼，分娩球运动主要分4种姿势：站姿、坐姿、跪姿及俯姿，运动频率15～20 min/次，3次/d。分娩时产妇在宫口开全后双膝分开跪于产床，膝下垫软枕，上半身及头部伏靠在分娩球上，指导产妇在宫缩时用力，宫缩间歇期则靠于分娩球休息，经过4～5次宫缩用力后，或者在产妇感觉疲劳时，协助产妇半坐位休息5 min，如此反复，直至第二产程完成。接产：在产妇宫缩时，用手托住胎头，宫缩间歇期松开，控制胎头拨露速度；在胎头着冠后，指导产妇配合宫缩缓慢增加腹压，协助胎头娩出；清理胎儿呼吸道后，继续协助产妇将胎儿娩出。胎儿娩出后，协助产妇转为平卧位，对新生儿进行晚断脐及母婴早接触。产程中注意产妇生命体征及胎儿心率的变化。第三产程同对照组常规行协助胎盘娩出、检查软产道并缝合会阴伤口。

1.3 评价指标

① 两组产妇产程情况及分娩结局，包括第二产程时间、产后2 h出血量、分娩方式(阴道分娩、产钳助产、转剖宫产)、新生儿Apgar评分、新生儿体重及新生儿头围。

② 两组产妇分娩疼痛及分娩控制感评分。疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)，0分为无疼痛，1～4分为轻度疼痛，5～8分为中度疼痛，9～12分为重度疼痛。分娩控制感采用分娩控制感量表(LAS)评估，分值越低则产妇分娩控制感越差。

③ 两组经阴道分娩产妇会阴情况比较，包括会阴完整率，会阴侧切率、会阴Ⅰ度裂伤率及会阴Ⅱ度裂伤率。

④ 产前初诊时及产后42 d两组产妇的盆底肌肌力。深Ⅰ、浅Ⅰ分别表示深层盆底肌及浅层盆底肌Ⅰ类肌纤维收缩力，深Ⅱ、浅Ⅱ分别表示深层盆底肌及浅层盆底肌Ⅱ类肌纤维收缩力。采用神经肌肉刺激治疗仪(Phenix UBS 2)进行盆底肌力检测，将肌力的0～5级分别计为0～5分，比较两组的盆底肌肌力分值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

两组产妇年龄、身高、体重、孕次、孕周等一般基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组产妇临床一般资料比较

2.2 两组产妇产程及分娩结局比较

观察组产妇第二产程时间、产后2 h出血量均明显少于对照组，自然分娩率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组新生儿体重、新生儿头围及Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组产妇产程及分娩结局比较

2.3 两组产妇分娩疼痛及分娩控制感评分比较

观察组产妇分娩疼痛感明显低于对照组，分娩控制感明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见下页表3。

表3 两组产妇分娩疼痛及分娩控制感评分比较例(%) ]

2.4 两组经阴道分娩产妇会阴情况比较

观察组有4例产妇中转剖宫产，经阴道分娩产妇共计150例；对照组有12例产妇中转剖宫产，经阴道分娩产妇共计211例。观察组产妇会阴完整率明显高于对照组，会阴侧切率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组会阴Ⅰ度裂伤率高于对照组，Ⅱ度裂伤率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见下页表4。

表4 两组经阴道分娩产妇会阴情况比较[例(%)]

2.5 两组产妇产前及产后42 d盆底肌情况比较

产前初诊时两组产妇深Ⅰ、浅Ⅰ、深Ⅱ、浅Ⅱ类纤维收缩力分值差异无统计学意义(P>0.05)。产后42 d，两组产妇深Ⅰ、浅Ⅰ、深Ⅱ、浅Ⅱ类纤维收缩力分值均较产前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产妇产后42 d深Ⅰ、浅Ⅰ、深Ⅱ、浅Ⅱ类纤维收缩力分值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组产妇产前及产后42 d盆底肌情况比较分)

3 讨论

分娩过程中，第二产程是胎儿娩出的重要阶段，此过程中随着宫缩加剧，产妇疼痛感增强，会消耗较多精力和体力，如果产程进展缓慢，会导致第二产程延长及宫缩乏力，易使胎儿发生宫内窘迫，且增加剖宫产率及阴道助产率。在分娩过程中，采取合适的分娩体位，对改善母婴结局、提高分娩质量及降低剖宫产率和阴道助产率具有重要意义。 研究表明，第二产程进展是否顺利及不同分娩体位与分娩结局关系紧密[7-8]。跪膝俯卧位是自由分娩体位的一种，Michel SA等[9]利用MR技术测量发现，该体位下骨盆出口径和坐骨棘径线长于仰卧位，骨盆增宽，利于胎头下降和内旋转，可引发有效宫缩，相比传统的屈膝半卧位更具优势。研究显示，第二产程采用跪膝俯卧位能缩短产程时间，降低剖宫产率、会阴侧切率[10-11]，但该体位极易使产妇产生疲劳，不利于持续实施。因此，本研究对其进行了改良，并在第二产程中结合分娩球使用，使产妇上半身趴于分娩球，减轻体力消耗，同时可为产妇在宫缩间歇期提供较为舒适的休息体位。本研究显示，观察组自然分娩率较对照组更高，阴道助产率及剖宫产率更低，第二产程时长也较对照组明显缩短，提示分娩球联合改良式跪膝俯卧位可以有效缩短第二产程时间，促进初产妇顺利自然分娩。使用改良式跪膝俯卧位，产妇双膝跪床、俯身趴于分娩球，其下半身可以左右摇摆并带动髋部活动，与此同时利用重力作用使胎头和宫颈衔接，促进产妇分泌催产素，加强子宫平滑肌的肌收缩力，使胎儿更快速通过骨盆，以达到增快第二产程进程，促进产妇顺利自然分娩的效果[12]。另外，观察组产妇在产前使用分娩球进行了锻炼，骨盆韧带弹性得到锻炼，产道的弹性和柔韧度得到提升，有利于分娩时骨盆的扩张及胎儿的下降[13]，从而加快第二产程进展。两组新生儿Apger评分比较差异无统计学意义，说明两种分娩方式均不会增加新生儿窒息率，对新生儿较为安全，这与第一产程中两组产妇实行自由体位可能也有一定关系。

会阴弹性差是产妇会阴侧切最重要的风险因素，风险比为10.3倍[14]。产妇在第二产程使用屈膝半卧位时，胎头在下降过程中不断压迫直肠，使产妇产生排便反射，易导致产妇在使用腹压时常用力过猛，而助产士为防止严重裂伤的发生，则常相应进行预防性会阴侧切以保护会阴，导致会阴侧切率增加。本研究显示观察组会阴完整率明显高于对照组，会阴侧切率、会阴Ⅰ度裂伤率及Ⅱ度裂伤率均明显低于观察组。可能在于观察组采用的改良式跪膝俯卧位减轻了胎头对直肠的压迫，同时该体位舒适度相对较高，可提高产妇在产程中的配合度，使会阴得以充分扩张，会阴侧切率及裂伤率降低。另外，本研究发现观察组产妇产后2 h出血量明显少于对照组，可能在于观察组会阴侧切率和裂伤率更低，会阴伤口的出血量更少。体力消耗大容易导致产妇发生宫缩乏力，而宫缩乏力是产后出血的最常见原因之一[15]，观察组第二产程时间较短，分娩球结合改良式跪膝俯卧位又相对省力，产程中的体力消耗更小。其次，会阴切开出血量多于会阴撕裂出血量，传统屈膝平卧位增加了产钳助产率，产钳助产可能会对产妇的阴道壁产生损伤，造成软产道血肿，增加产后出血的风险，而观察组产妇的阴道助产率更低，因而出血更少。

随着第二产程宫缩强度的增加，剧烈的疼痛感会增加无生产经验初产妇的心理压力，影响第二产程的进展。本研究发现，观察组产妇趴于分娩球进行改良式跪膝俯卧位分娩，减轻了产妇腰背部的负担。另一方面，助产士可对其腰骶部及臀部进行按压和挤压动作，以减轻其腰骶部的疼痛感。观察组产妇分娩时的疼痛感明显较对照组小，较小的疼痛感、较高的舒适度及第二产程的顺利进展缓解了初产妇的心理压力，使其分娩控制感得以提升，因此观察组产妇LAS评分较对照组也更高。初产妇生产时的紧张、恐惧心理会促使产妇体内儿茶酚胺水平升高，抑制子宫收缩，延缓产程；其次产妇处于紧张、恐惧状态时呼吸频率加快，肺内气体交换不足，可致产妇宫缩乏力，延长产程。观察组分娩时疼痛感轻，产妇心理压力减轻，也是第二产程时长缩短的因素之一。

妊娠、分娩是盆底功能障碍性疾病发生的主要原因，妊娠过程中随着孕妇体内胎儿逐渐长大，孕妇的腰骶部向前方突出，腹腔压力、胎儿重力、盆腔脏器重力使盆底肌持续受压逐渐松弛；阴道分娩时胎头下降压迫，宫颈及阴道扩张的同时，阴道周围盆底组织肌群、筋膜也受到了很大程度的牵拉，加上产妇腹压增加、产道损伤，对盆底结构和盆底肌肉及组织造成机械性损伤，会增加产妇产后盆底功能障碍的发生[3]。本研究对两组产后 42 d盆底肌肌纤维收缩能力进行评估，发现观察组深Ⅰ、浅Ⅰ、深Ⅱ、浅Ⅱ类纤维收缩力分值均高于对照组。可能在于观察组从孕36周起使用分娩球，锻炼了骨盆、盆底的肌肉和韧带，同时增加了产妇盆底肌的收缩力及肌紧张度，利于减少阴道分娩对产妇盆底肌肌张力的影响。另外，会阴侧切也会在一定程度上增加产妇盆底肌肉损伤及盆底功能障碍发生，增加产妇产后疼痛感，影响早期盆底康复效果，甚至会引发尿潴留等并发症[16]。本研究中观察组产妇均无会阴侧切发生，会阴完整率较高，会阴裂伤度优于对照组，故其盆底肌肌力损伤相对较轻，利于产后盆底肌功能的恢复及产妇产后康复。

综上，本研究认为分娩球联合改良式跪膝俯卧位可缩短初产妇第二产程时间，改善分娩结局，降低会阴侧切率，缓解分娩疼痛感，提高分娩控制感，且能减少阴道分娩对产妇产后早期盆底肌肌力的损伤。