科学防治 击退甲状腺功能减退症

山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华

近年来，甲状腺功能减退症（简称“甲减”）的发病率不断攀升，已成为临床常见的甲状腺疾病。据流行病学调查显示，我国甲减的患病率高达6.5%，其中，有明显症状的“临床甲减”约占0.9%，无不适症状的“亚临床甲减”约占5.6%。本病起病隐匿，症状不典型，如果不能及时治疗，不仅影响生活质量，还会对全身多个器官造成不良影响。为了帮助广大读者更好地远离“甲减”危害，本刊特邀专家撰稿为您科普“甲减”的相关防治知识。

甲状腺功能减退症是由多种原因引起的甲状腺激素（TH）合成、分泌不足或生物效应降低所致的一种全身低代谢综合征。

甲减的病因主要有自身免疫性损伤（如桥本甲状腺炎等）、甲状腺破坏（如甲状腺切除手术、放射性碘-131治疗等）、过量服用抗甲状腺药物（即“药物性甲减”）等。其他少见的原因还有垂体病变（自身免疫性垂体炎、垂体瘤切除术后等）引起的“中枢性甲减”以及由于缺碘导致的儿童先天性甲减（又称“呆小症”）。

甲减的分类方法有多种。其中，根据甲减严重程度不同，可分为临床甲减和亚临床甲减。

“甲减”有哪些临床表现？

甲减的典型症状可以简单概括为“两低”——“代谢率低”和“兴奋性低”，患者常表现为食欲缺乏、乏力、畏寒、心率减慢、腹胀便秘、体重增加、颜面及四肢呈黏液性水肿（用手指按压没有凹陷）、声音嘶哑、萎靡不振、表情淡漠、记忆力下降、反应迟钝、嗜睡、情绪抑郁等。此外，甲减还可导致女性月经过多、经期延长，男性性功能减退。

如何确诊甲减？

由于甲减的症状缺乏特异性，因此，症状表现只能作为诊断线索，而不能作为诊断依据。确诊本病还是要依靠甲状腺功能检查，其中最敏感、最有价值的诊断指标是促甲状腺激素（TSH）。

当血清总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）降低，TSH 增高时，可以诊断“原发性甲减”。

若TT4、FT4 正 常，仅TSH 增高时，可以诊断“亚临床甲减”。

若TT4、FT4 降低，TSH降低或者正常时，可以诊断“中枢性甲减”。

甲减容易被误诊为哪些疾病？

甲减不像甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）有“突眼”之类的典型症状，其临床表现多种多样，缺乏特异性，因此，很容易被误诊或漏诊。例如，有的甲减患者因为无精打采、少言寡语、精神萎靡被误诊为抑郁症；有的中年女性甲减患者因为月经失调、闭经，同时伴有情绪波动被误诊为更年期综合征；还有的老年甲减患者因心动过缓、心包积液、胸闷气促被误诊为冠心病；因蛋白尿、水肿、高胆固醇、贫血、高血压被误诊为慢性肾炎；因食欲不振、腹胀便秘被误诊为功能性消化不良；因甲状腺素（T3、T4）水平降低反馈性刺激垂体增生被误诊为垂体瘤。

因此，一定要对甲减的症状多样性有充分的认识，当自己或家人出现上述症状时，要考虑检查甲状腺功能，排除甲减。

亚临床甲减是否需要治疗？

亚临床甲减是指血清甲状腺激素（FT3、FT4）在正常范围，而TSH 水平轻度升高的情况，是处于正常人和临床甲减患者之间的一种状态。亚临床甲减患者通常没有症状或只有一些轻微的症状，如精力不足、乏力、便秘、怕冷等，但程度很轻，故常被忽略。

亚临床甲减虽然症状相对较轻，但还是有一定的危害，不可忽视。如果不加以干预，每年有5%～15%的亚临床甲减发展为临床甲减。另外，亚临床甲减还可引起高脂血症，导致动脉粥样硬化，增加患者心脑血管疾病的发生风险；育龄期女性如果发生亚临床甲减，有可能导致不孕；孕期发生亚临床甲减可导致流产、早产及后代骨骼及智力发育异常。

亚临床甲减是否治疗，应当权衡利弊，根据每个患者的具体情况而定。目前认为符合以下条件的亚临床甲减患者需要治疗：

1. 凡 是TSH＞10 毫国际 单 位/升 的亚临床甲减患者均需治疗。

2.TSH 在5～10 毫国 际单位/升一般不主张治疗，但具备以下情况之一的亚临床甲减患者，可考虑给予治疗：①计划怀孕或处于妊娠期的女性；②甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb）阳性患者；③伴有明显高脂血症的患者；④伴有甲状腺肿大患者；⑤儿童及青少年患者；⑥有明显乏力、畏寒等甲减症状者。

总的来说，对年轻人、计划怀孕及妊娠期的亚临床甲减患者，治疗要积极一些，而亚临床甲减老年患者治疗要慎重一些，有可能会增加房颤及绝经后女性骨量减少的风险。

甲减如何治疗，要注意什么？

甲减的治疗说起来非常简单，就是按照“缺多少、补多少”的原则，给患者补充适量的甲状腺激素（即优甲乐），以使患者甲状腺功能恢复并维持正常。但在临床使用优甲乐的过程中，有许多细节问题需要注意，一旦用药不当，治疗效果会大打折扣。

怎样服用优甲乐效果最好？

由于食物会影响优甲乐的吸收，因此，优甲乐最好在早餐前1小时左右空腹顿服。若患者服药后出现心慌不能耐受，也可于早餐前及晚上睡前分次服用。此外，有些药物，如碳酸钙、硫酸亚铁、硫糖铝、考来烯胺等会影响优甲乐的吸收及代谢，因此，当优甲乐与这些药物联用时，建议间隔4小时。

起始剂量因人而异

与一般疾病不同，越是病程长、病情重、年龄大的甲减患者，优甲乐的起始剂量越小，增加药物剂量要缓慢，以避免因药物加量过快导致患者不耐受。而对于无器质性心脏病的年轻甲减患者，尤其是孕妇，只要自身状况允许，可一步到位给予完全替代量，目的是使患者血清TSH 水平能尽快达标，避免甲减对胎儿造成不良影响。

优甲乐用量应随季节而微调

甲状腺激素可以加速新陈代谢，属于产热激素，其用量应随季节更迭而适当增减。冬天气候寒冷,机体需要更多的热量来御寒，因此，患者优甲乐的用量相对大一些，而夏季气候炎热，患者优甲乐的用量须酌情减少。

漏服优甲乐该怎么办？

优甲乐应坚持每日服用，如果早餐前漏服，可以在晚上睡前补服。如果漏服不止1 天，应该坚持多天服用双倍剂量，直到补够漏服的所有剂量为止。由于优甲乐在体内的半衰期很长，偶尔漏服一次对病情影响不大，不用特别担心。

孕妇及哺乳期女性能否服用优甲乐？

优甲乐的主要成分是左甲状腺素钠，与人体甲状腺分泌的甲状腺素是同一种物质，在美国食品药品监督管理局（FDA）药品安全等级中属于安全性最高的A级，只要替代治疗剂量合适，对孕妇及胎儿均无不良影响。如果擅自停药，有可能导致孕妇流产或胎儿神经发育异常。由于左甲状腺素钠通过乳汁排出的量很少，对婴儿几乎没有影响，即便是在服用较大剂量优甲乐治疗的情况下，乳汁中的甲状腺激素的量也不足以导致婴儿发生甲亢或TSH 分泌被抑制，因此，甲减女性患者哺乳期间也可放心服用优甲乐。

甲减是否需要终身服药？

甲减患者是否要终身服药，这要看所患的甲减是永久性的还是暂时性的，不能一概而论。

由慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称“桥本甲状腺炎”）、甲状腺手术（部分或完全切除）、放射性碘131治疗、先天性甲状腺发育不全等所致的甲减往往是不可逆的，患者需要终身服药，以补充自身甲状腺激素分泌之不足。特别是甲状腺癌术后，患者需要口服甲状腺素以降低甲状腺癌复发或转移的风险，更不能随意减药或停药；还有桥本甲状腺炎引起的甲减孕妇，不但不能停药，还要增加药量，以确保母婴的需求。

当然，也有少数甲减是暂时性的，经过自然转归或正确治疗，患者甲状腺功能可以恢复正常，无须终身服药。这主要见于以下几种情况：

1.甲亢患者在治疗过程中，口服抗甲状腺药物剂量过大或是药物减量不及时，导致药物性甲减，通过减少或停用药物，甲减可以恢复，无须终身用药。

2.某些药物，如治疗心律失常的胺碘酮、治疗乙肝的干扰素以及肿瘤患者使用的一些生物制剂，均有可能导致甲减，在停用相关药物后，患者甲状腺功能多可恢复正常。

3.亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎的恢复期，患者可能出现甲减，但多为一过性，可以恢复，仅少部分患者会发展为永久性甲减。

复查甲状腺功能需要注意什么？

复查当天，不必停用优甲乐（尤其对于甲减孕妇及甲状腺癌术后患者更不能停），这样不会影响检查结果。至于是否需要空腹抽血，要视不同情况而定：如果只是单纯复查甲状腺功能，不必空腹；如果同时还要检查其他项目（如肝功能、血脂等），那就需要空腹。

普通成人甲减患者，甲状腺功能控制达标以后，所需药量基本是稳定的，所以，每6～12个月复查一次甲状腺功能即可，没必要频繁复查；少年儿童甲减患者因为受生长发育、体重变化等影响，复查要勤一些，可以3～6 个月复查一次；孕妇甲减患者最好每月复查一次甲状腺功能，以便有问题及时调整药量，确保妊娠期甲状腺功能维持正常。

是否所有甲减患者都需要补碘？

碘是合成甲状腺激素的原料，然而不是所有甲减都由缺碘引起，甲减患者是否需要补碘关键要看导致甲减的原因，只有那些因为单纯缺碘引起的甲减，如地方性甲状腺肿，才需要在医生的指导下适当补碘。事实上，临床大多数甲减是桥本甲状腺炎所致，其病因与自身免疫紊乱有关，这些患者非但不宜吃海带、紫菜、海苔等高碘食物，反而要适当限制日常生活中碘的摄入量。因为高碘饮食会激活甲状腺的自身免疫机制，破坏甲状腺组织，导致患者甲状腺功能进一步降低。当然，这些患者也没必要绝对禁碘，平常我们所吃的加碘盐已经补充足量的碘，不需要再额外补碘。

甲减患者在饮食上须注意什么？

少吃可导致甲状腺肿的食物 卷心菜、西蓝花、花椰菜、萝卜、白菜等十字花科蔬菜里含有的硫氰酸盐可与甲状腺细胞的碘泵结合，抑制甲状腺聚集碘，干扰甲状腺激素的合成而导致甲状腺肿大。因此，甲减患者应尽量少吃这类蔬菜，尤其不要生吃。

低脂肪、高纤维素、高蛋白饮食 甲减患者往往同时伴有高脂血症，故患者要低脂饮食，少吃肥肉、奶油、动物内脏、油炸食品、坚果等高脂肪食物。甲减患者由于胃肠蠕动减慢，常会出现腹胀、便秘，故应多吃富含膳食纤维的食物如杂粮、韭菜、山药等，以促进胃肠蠕动、防止便秘；甲减患者由于胃肠功能下降导致蛋白质消化吸收不良，可以多吃些富含优质蛋白质的食物如瘦肉、鸡蛋、鱼肉、牛奶、大豆制品等，以维持人体蛋白质的平衡。

低盐饮食 许多甲减患者会发生“黏液性水肿”，如果盐摄入过多会加重水肿，因此，甲减患者不要吃得太咸。

其他 甲减患者由于甲状腺激素缺乏、胃肠吸收不好等原因，部分患者会出现贫血，故要适当补充富含铁质和维生素B12的食物，如鸭血、瘦肉、黑木耳、绿叶蔬菜等。

甲减怎么预防？

甲减的病因可能与遗传、自身免疫、感染、手术等有关，故其可从三个方面进行预防：

定期筛查 建议老年人或大于35 岁的人群每5年筛查1 次，以便发现临床甲减患者，特别是孕期女性、不孕症和排卵功能异常者；有甲状腺疾病家族史或个人史，症状或体检提示甲状腺结节或甲减，1 型糖尿病或自身免疫功能紊乱和希望妊娠的女性，更需筛查。

甲减的病因预防 ①呆小症的病因预防。地方性的呆小症，胚胎时期孕妇缺碘是发病的关键；散发性的呆小症，多由孕妇患某些自身免疫性甲状腺疾病引起。明确病因进行预防，妊娠期女性应在医师指导下服用抗甲状腺药物。②成人甲状腺功能减退的预防。及时治疗容易引起甲减的甲状腺疾病，防止手术治疗甲状腺疾病或放射性碘-131 治疗甲亢引起的甲减。

注意饮食 均衡饮食，含碘丰富的海产品应适量食用。

附：甲状腺功能减退自查

甲减是可以自检的。如果在下列问题的回答中，有5 项或5 项以上为“是”，说明可能患有甲减，请及时去医院检查甲状腺功能，找内分泌专科医生诊治。

1.老是感觉乏力犯困，精力不济。

2.大脑思维迟钝，注意力涣散，记忆力下降。

3.体重增加了。

4.皮肤变得干燥，指甲变脆易折断。

5.常常觉得冷（即使其他人觉得很舒服的时候也是如此）。

6.情绪低落、抑郁。

7.身体代谢变慢了，有时还会便秘。

8. 肌肉和骨骼僵硬疼痛。

9.血压升高或心跳变慢了。

10.胆固醇水平增高了。