新型冠状病毒肺炎疫情期间基层医院脑卒中静脉溶栓质量控制研究*

郭永华，徐安璟，蒋奇惠，黄慧英，胡 佳，钟 琼，张道宝△

(乐山市人民医院：1.神经内科；2.药剂科，四川 乐山 614000)

脑卒中具有高患病率、高发病率、高致残率等特点[1]。缺血性脑卒中占急性脑血管病的69.6%～70.8%[2]。指南推荐符合指征的超早期患者给予静脉溶栓治疗可有效降低致残率、病死率[3]。静脉溶栓有严格的时间窗限制，及早展开有效的绿色通道流程是缩短院内延误时间即入院至实施静脉溶栓时间(DNT)、保障疗效与安全的关键环节[4]。2018年以来，在中国卒中中心建设的大背景下，本院作为一家基层医院，通过团队合作、建立绿色通道、优化静脉溶栓流程等措施，在缩短DNT方面取得了许多进展[5]。除肺部外，新型冠状病毒还可累及神经系统，使新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者出现头痛、意识障碍、癫痫、肌肉无力等；同时患者以中老年占多数，而这类人群又有较多合并脑血管病的高危因素;COVID-19还可出现D-二聚体升高、血小板减少、血压不易控制等情况，增加了脑血管病风险[6]。新形势下，国家卫生健康委员会脑卒中防治工程专家委员会发表了《新型冠状病毒肺炎疫情时期脑卒中绿色通道管理专家共识》[6]，指出对急性脑卒中患者需详细询问流行病学史，必要时增加胸部CT、核酸等检查排除COVID-19。但额外的流程是否会增加DNT，对患者临床疗效造成的影响尚不明确。因此，本研究通过分析疫情期间静脉溶栓时间节点，探讨最优化诊疗流程，缩短DNT，使患者在最短的时间内得到救治，旨在为基层医院的脑卒中绿色通道建设提供相关数据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 收集2020年2—12月(COVID-19疫情发生期间)本院收治的110例静脉溶栓患者(研究组)和2019年2—12月(COVID-19疫情发生前)本院收治的112例静脉溶栓患者(对照组)的临床资料作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)诊断为急性缺血性脑卒中；(2)发病4.5 h内，且接受阿替普酶静脉溶栓治疗。

1.1.3排除标准 (1)医院内脑卒中；(2)医院外已完善CT或磁共振成像、采血检查、新型冠状病毒核酸检查等任一项检查；(3)未完成静脉溶栓流程。

1.2方法

1.2.1静脉溶栓救治流程[7](1)急诊科或门诊发现疑似脑卒中患者立即启动脑卒中绿色通道，采血查血常规、查核酸等；(2)CT检查，同时呼叫神经内科和脑血管科住院总，评估是否具有静脉溶栓、介入指征；(3)神经内科住院总携带静脉溶栓箱至CT室，等待做CT检查时与患者的家属谈话，如具有静脉溶栓指征则在CT室静脉溶栓，同时进行头颈部CT血管造影等检查。(4)头颈部CT血管造影等检查后由脑血管外科会诊，如有介入指征则转入介入室；如无介入指征则转入神经内科病房。

1.2.2观察指标 观察2组患者到院至到达CT室时间、到达CT室至检查时间、CT检查至报告时间、神经内科医师接诊至签字时间、DNT等，比较2组患者发生死亡及并发症的比例。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组患者性别、年龄、静脉溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.22组患者临床各环节用时比较 研究组患者到院至到达CT室时间、CT检查到报告时间均较对照组延长，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者到达CT室至检查时间、神经内科医师接诊至签字时间、DNT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。对照组患者中DNT≤60 min 92例(82.1%)，研究组患者中DNT≤60 min 85例(77.3%)。研究组患者中DNT≤60 min比例较对照组下降，差异有统计学意义(t=0.232，P<0.05)。

表2 2组患者各环节用时比较[M(P25,P75)，min]

2.32组患者死亡及并发症发生情况比较 对照组患者中死亡5例(4.5%)，1例患者死于脑出血，2例患者死于脑梗死加重引起脑疝形成，2例患者死于肺部感染。并发症包括颅内出血7例(包含死亡1例)，消化道出血4例，牙龈出血10例，皮肤瘀斑2例，复合出血3例(颅内出血+牙龈出血1例，消化道+皮肤瘀斑1例，牙龈+皮肤瘀斑1例)，并发症发生率为23.2%，未出现并发症86例。研究组患者中死亡3例(2.3%)，1例患者死于脑出血，1例患者死于脑梗死加重脑疝形成，1例患者死于肺部感染。并发症包括颅内出血3例(包含死亡1例)，消化道出血1例，牙龈出血11例，皮肤瘀斑2例，血尿1例，复合出血1例(消化道+鼻出血1例)，并发症发生率为17.3%，未出现并发症91例。2组患者死亡、并发症发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.112、1.212，P=0.738、0.271)。

3 讨 论

本院自获得“高级卒中中心”授牌以来将脑卒中患者的救治设为“一把手工程”，成立了一支24 h响应的卒中团队，对处于溶栓时间窗的疑似脑卒中患者开通绿色通道，先治疗后缴费，卒中团队医师、护士全程陪同[8]，溶栓药随身携带，有效缩短DNT。每月定期开展脑卒中质控会议，在业务院长的领导下由医务部牵头，神经内科、脑血管外科、急诊科、放射科、检验科、护理部等部门多科协作，并建立相互关联、相互监督、相互激励的运行机制[9]，对进入绿色通道的病例进行汇总，对存在的问题进行原因分析，提出整改意见。通对脑卒中流程不断改进、优化和再造，2019年本院入院后60 min内接受静脉溶栓治疗率达82.1%，达到了2018年美国卒中指南推荐的DNT目标，即首要DNT目标为大于或等于50.0%的患者在60 min内接受溶栓[10]。

但自COVID-19疫情发生后直至今日仍在国内外反复发生，提示将长期处于后疫情时代[11]。在这种背景下国家卫生健康委员会脑卒中防治工程专家委员会发布了《新型冠状病毒肺炎疫情时期脑卒中绿色通道管理专家共识》，规范了静脉溶栓流程，在原有流程基础上增加了对疑似脑卒中患者询问COVID-19流行病学史、对发热患者转至发热门诊，以及进行胸部CT、核酸检查等环节。本研究结果显示，虽然2019、2020年DNT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但COVID-19疫情发生后DNT≤60 min人数(85例)较COVID-19疫情发生前(92例)减少。整个流程中患者到院至到达CT室时间、CT检查至报告时间等2020年均较2019年延长。其中因神经内科医师会自行阅片，并不会等待CT报告，所以，CT报告时间并不会影响DNT。因此，患者到院至到达CT室时间是影响DNT的关键因素。患者到院至到达CT室时间延长的原因与急诊科需采集流行病学史，进行胸部CT、患者及家属核酸检查等环节有关。而总的DNT并未延长，与谈话时间缩短等有关，这是脑卒中知识宣传到位、大众对静脉溶栓接受度较前提高的结果。

可以预见，COVID-19的抗疫是一场持久战，在未来的几年中如何在保证防疫安全的情况下缩短DNT是一个值得研究的课题。对基层医院而言，人力、物力有限，在有限的资源里尽量缩短DNT需要科学的统筹[12]。到院至到达CT室时间是制约DNT的关键因素，可采取以下措施：(1)采集核酸由卒中团队护士完成，采血同时完善核酸检查，而不必去专门的核酸窗口，减少等待时间[13]；(2)将车载CT移至急诊室旁边，可有效缩短入院至影像学检查时间[14]。

本研究比较了COVID-19疫情发生前后静脉溶栓时间节点，不断反思，科学、精准制定整改措施，有效缩短DNT，避免延误患者病情。但本研究尚存在不足，数据为单中心回顾性研究，总样本量较小，观察指标偏少，观察时间较短，故期待后续的多中心大数据研究结论。