心理治疗对脑卒中后抑郁患者抑郁情绪及ADL改善的疗效研究

张海雁，杨爱国

(成都大学附属医院康复科，四川 成都 610081)

脑卒中后抑郁(PSD)[1]是脑卒中后常见的一种心理障碍反应，患者主要表现为情绪低落、无助、无望、无价值感、早醒、兴趣降低等，是PSD患者常见的一种情绪反应。PSD患者通常会伴有肢体运动功能障碍，言语、构音、吞咽功能等障碍，给患者的家庭生活及自身功能引起致命创伤和沉重压力[1]，个人自理、生活活动能力极度降低。PSD患者病死率明显高于情绪稳定的脑卒中患者，前者病死率是后者的1.28～1.75倍[2]。PSD发生机制主要包括以下2种：(1)社会心理学发生抑郁情绪的机制，主要包括患者的家庭及社会层面的支持、不良嗜好、睡眠等；(2)生物学抑郁情绪的机制，主要包括抑郁后发病部位、血清学、基因突变、神经递质等因素[2]。既往临床研究对辅助性白细胞介素-2、白细胞介素-18、白细胞介素-4、 T淋巴细胞等血清学因素，来源于家庭成员的关系、社会支持系统等社会发展心理学因素与 PSD 的交互相关性进行深入研究分析[3]，对网状神经递质、发病临床表现部位与其他 PSD 的相互关系也有部分初步的结论[4]。患者发生脑卒中后由于其肢体活动能力丧失导致情绪低落，无助、无望、无价值感。脑卒中后(含脑梗死、脑出血)半年内出现的抑郁与脑卒中患者应对身体突发变化所致的创伤后心理应激障碍具有很大的关系。因此，临床介入准确、有效的心理治疗方法是非常重要的。本研究探讨了心理治疗对PSD患者抑郁情绪及日常生活活动能力(ADL)改善的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 采用分组整群抽样法选取2019年4月至2021年10月本院收治的PSD患者80例作为研究对象，按就诊时间顺序分为对照组和观察组，每组40例。对照组患者中男19例，女21例；年龄46～84岁，平均(54.21±11.09)岁。观察组患者中男18例,女22例；年龄46～86岁，平均(55.84±12.37)岁。2组患者年龄、性别、理解听说能力评估等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)脑卒中后患者符合美国精神医学学会第五版《精神障碍诊断与统计手册》中抑郁情绪障碍的诊断标准[5]；(2)年龄45～85岁，病程大于或等于6个月；(3)具备较强听和说、理解的能力，能配合完成本研究；(4)对本研究知情并同意参与临床观察。

1.1.3排除标准 (1)认知功能障碍，无法配合临床观察；(2)听力、言语功能障碍，理解能力障碍，无法参与临床观察；(3)脑卒中患者存在幻听、妄想等精神异常表现；(4)脑卒中患者存在痴呆、癫痫等情况。

1.2方法

1.2.1干预措施 对照组予以康复科常规护理及治疗，康复治疗包括电针、运动治疗、偏瘫肢体训练、平衡训练、站立训练、作业治疗、言语训练、认知功能治疗等，常规护理包括指导患者良肢位摆放、饮食指导、服用药物指导，以及防压疮、防跌倒、防坠床指导等[7]。观察组在传统针灸、康复训练基础上联合心理治疗。患者入院后进行抑郁自评量表(SDS)综合客观评估，确定脑卒中后患者伴有严重抑郁[6]，充分评估患者病情、状态，进行个体心理治疗及心理咨询。第一阶段与患者初次访谈时，充分倾听患者的痛苦和情绪宣泄，充分理解患者并与患者共情，以达到建立良好心理咨询及治疗关系和相互信任的目的，在取得患者认可和理解、配合后，告知患者临床观察的目的和意义及注意事项。围绕PSD为主要研究方向，主要是帮助患者理解脑卒中和脑卒中后肢体功能障碍的原因，告知患者脑卒中后绝大多数患者均可最大限度地恢复肢体功能，最大限度地回归家庭，甚至工作、生活。促进患者对发病后悲观、焦虑等情绪的理解，正确理解患病后如何调整情绪，积极参与到治疗中。可设置团体治疗模式，以宣教形式由神经组医生向患者宣讲PSD的起因、表现及应对方式、放松训练、冥想训练、正念减压等概念、方法，并详细讲述该研究的每一项注意点。在本院康复医学科学术会议室采取团体心理治疗方式，也可对个别抑郁情绪严重患者采取个别心理治疗方式，注意讲述时间控制在30 min内，避免患者发生厌倦、疲劳、易激惹等精神状态，所用语言需力求用患者听得懂的语言，语速不快不慢。团体治疗：(1)成员相互介绍自己，可使用昵称，以及说一个自己的兴趣爱好；(2)做一个热身的小游戏，如击鼓传花，让患者在游戏中体验快乐和被关注的感觉；(3)由主带者讲解脑卒中的概念及脑卒中后肢体功能恢复的客观疗效，分享本院恢复生活自理能力的病例以鼓励患者，给予患者恢复的信念和信心；(4)由患者自由分享感受和体验；(5)由团体心理治疗主带医生分别回答患者的提问及疑惑，详细进行解答，如脑卒中后肢体功能为什么会产生障碍，偏瘫恢复的介入康复治疗越快越好，运动治疗方案、正念冥想训练，告知相关注意事项，并使用医院科室宣传图册向患者直观、详细展示脑卒中患者治疗过程中可能存在的疑惑或常见的问题。并为每例脑卒中患者详细讲解抑郁症发生的心理，以及情绪如果未得到控制将会给患者健康造成的严重不良影响。鼓励患者大胆说出自己困惑和期望，向患者澄清其是否听明白并理解，鼓励患者用自己的言语把理解的内容表达出来。

1.2.2评价指标 使用SDS、ADL量表评估2组患者干预1个月后抑郁情绪、ADL改善情况。

2 结 果

2.12组患者干预前后SDS评分比较 2组患者干预前SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者干预后SDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后SDS评分比较分)

2.22组患者干预前后ADL量表评分比较 2组患者干预前ADL量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者干预后ADL量表评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后ADL量表评分比较分)

3 讨 论

急性脑卒中(脑出血、脑梗死)近年来发病呈上升、年轻化特征，急性脑卒中具有发病急、脑损害严重、致残率极高等特征，给患者生理、精神方面均带来极大创伤，给社会及家庭带来沉重负担，发病率呈逐年上升趋势。发病后患者会出现单侧肢体偏瘫、言语或认知功能障碍、心理抑郁焦虑等问题。脑血管疾病康复黄金周期为3～6个月内，故争分夺秒综合治疗为最常见的选择。

脑卒中后患者心理处于一个非常薄弱的阶段，在接受自己已经残疾的肢体和面临的生活均是巨大的挑战，绝大多数脑卒中后患者均存在焦虑抑郁的心理问题。本研究结果显示，观察组患者干预后SDS、ADL量表评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，充分说明对部分脑卒中后存在抑郁心理情绪的患者在传统康复治疗的基础上联合团体或个别心理干预或治疗后，不仅显著缓解了患者抑郁情绪，提高了患者日常活动能力，还改善了患者对患病后自身认知能力，使患者能正确面对自身疾病，客观理解疾病，积极投入治疗[8]。分析其发病原因主要是这种认知障碍导致患者本身容易受中枢神经系统疾病的各种相关因素干扰[9]。本研究首先建议患者脑卒中后进行心理量表评估，对评估存在抑郁、焦虑的脑卒中患者及时介入心理干预治疗，患者与医护建立信任和良好的治疗关系，使脑卒中患者心理层面得到最大程度的支持和理解，具体心理治疗可运用单独心理访谈、团体心理治疗等方法降低患者心理抑郁程度。心理治疗、心理咨询等心理治疗方法，以及运动、物理治疗等康复治疗方法均对 PSD 的治疗具有一定的辅助治疗作用，可使 PSD 的持续时间缩短。心理咨询和康复训练等治疗是PSD 患者首选的干预治疗。

心理治疗也称为精神治疗，是以心理学为理论依据，以良好咨访关系为基础，应用各种心理学技术通过医务人员的言语、表情、行为及一定训练程序，改善患者心理状态为目的的治疗。心理治疗的优势是干预效率较高，成本优于药物，影响广，感染力强。对于抑郁症、焦虑症患者，心理治疗存在确切的疗效。心理疗法能改善患者对脑卒中疾病本身的正确的看法认知，逐步接受患病事实，重拾原来的兴趣爱好和信心，积极投入肢体功能训练、日常生活能力训练中，进一步改善抑郁状态[10]。康复治疗是基于物理因子、运动疗法、作业疗法、ADL练习等综合的康复治疗方法，康复训练能够较直观地带给脑卒中患者肢体功能进步，在治疗师细心治疗过程中也是人文关怀的一部分，能够促进患者康复信心，故康复训练也能够在很大程度上有效地预防 PSD。

本研究结果显示，介入康复训练可提高脑卒中后患者的偏瘫肢体功能及活动能力，介入心理治疗可从各个方面辅助脑卒中后患者认识疾病的治疗过程及心理放松减压，挖掘患者存在的心理上的抑郁情绪，使患者可自主解决情绪问题，促进患者的配合度，进一步提高患者的肢体功能及ADL[11]。虽然本研究在课题设计及研究方法方面较为简单，创新性不足，但在康复临床工作中融入心理治疗也是本研究的新颖之处，对改善PSD患者抑郁情绪、ADL具有确切效果。