老年人小肠的衰老

文 张岱 王炳元（中国医科大学附属第一医院 老年医学科）

老年人小肠的激素分泌和吸收功能与年轻人相比并无显著差异。小肠运动的微小变化以及黏膜免疫力的降低依然存在，但在没有并存疾病的情况下，这些变化在临床上并不显著。虽然一些动物研究证明小肠绒毛宽度和高度的增加以及黏膜表面积的减少与年龄相关，但人类研究并未发现此类变化。即使人体可能也会发生一些形态学变化，但这些变化通常不足以导致吸收不良。因为与年轻组相比，老年组肠细胞增殖和分化率的增加维持了比较恒定的肠道结构。

1、小肠衰老与吸收功能

独特的小肠黏膜结构，更容易使药物存留在它长而弯曲的绒毛间，就会造成物理的机械损伤和溶解后引起的化学损伤，特别是经常使用非甾体类抗炎药、抗凝药等。再加上肠系膜动脉硬化导致的血液循环障碍，更易使药物滞留损伤肠黏膜。

小肠吸收不良综合征是一种慢性系统性自身免疫性疾病的肠道表现，往往继发于暴露于膳食麸质蛋白的遗传易感性个体。正如许多自身免疫性疾病中的典型情况一样，女性的发病率通常更高，但65岁以后，女性发病率开始下降，而男性发病率逐渐上升。典型的表现为慢性腹泻、矿物质缺乏和体重减轻，极少数人还会出现贫血和血浆蛋白降低。许多患者只有肠道外表现，甚至没有任何症状，导致诊断延迟，增加了该年龄组的发病率。随着年龄的增长，小肠呼吸氢明显减少，表明老年人可能存在碳水化合物吸收不良。尽管过去对麸质有长期耐受性，但乳糜泻确实可以首次发生在老龄后。当大便不成形、黏腻粘马桶，甚至像腐败后的牛奶，这些都是小肠吸收不良的表现，部分是由于对某种食物不耐受的表现。各种检查没有发现肿瘤后，这时要注意小肠吸收出现了问题。建议自己对“常吃的食物”进行试验，然后避免食用，不建议去相信那些不靠谱的化验结果。随着年龄的增长，脂质吸收减少，肠道对胆汁酸的吸收似乎也会减少，尽管尚不清楚这是否会对老年人的脂质吸收产生负面影响。

2、小肠衰老与运动功能

小肠运动对于适当消化和吸收营养素以及在禁食期间清除细胞碎片、分泌物和未消化物质是必要的。小肠运动是由一系列的运动事件所组成，称为迁移性运动复合体（MMC），MMC充当肠道的“管家”，包括小肠沉默和不活动的时期（I期）、不规则阶段性收缩（II期）和集团蠕动（收缩），III期也称为清道夫期。80岁以上的老人，小肠基质细胞的更新速度似乎延长了，肌间神经丛中的神经元数量显著减少，回肠中胆碱能受体的反应性降低，近端空肠中肌间神经丛的非肾上腺素能神经支配显著减少。尤其是III期，传播速度的降低可能反映了肠神经系统神经元、受体和细胞信使中年龄相关改变的综合效应。肠道神经系统的可塑性和储备能力可以弥补衰老引起的退化过程。肌间神经丛神经细胞数量的减少和任何运动功能障碍只有在神经元功能库耗尽后才会出现。因此“年轻的老年人”肠道运动功能往往保持着正常状态。

3、小肠细菌过度生长

老年人小肠运动迟缓与常见的慢性基础疾病（如长期糖尿病引起的自主神经病变）、多种药物治疗有关。据统计，我国糖尿病患者接近13%，患病5年以上就会逐渐出现周围神经病，内脏末梢神经也难以幸免，最早出现的是胃轻瘫。胃轻瘫是胃转运时间延长和胃排空延迟的常见原因，可导致上消化道食物和细菌淤滞，增加发生小肠细菌过度生长（SIBO）风险，使细菌不能有效地从远端回肠转移至结肠。SIBO还与小肠运动障碍、转运时间延长、肠道免疫功能改变和解剖异常（肠切除、吻合和瘘管）有关。健康人群中SIBO的患病率在老年人中明显高于年轻人，分别为15.6%和5.9%。与健康患者相比，患有糖尿病、门静脉高压、慢性肾功能衰竭、硬皮病和多发性肌炎的患者发生SIBO的风险更高。长期使用各种拉唑类药物（胃酸缺乏），总使用各种消炎药者，也容易引起SIBO。

SIBO的临床表现为恶心、呕吐、慢性腹泻、吸收不良、体重减轻和继发性营养缺乏等。在老年人中，这些症状可能不那么突出，疾病表现可能更加微妙，包括非特异性腹胀和腹部不适，常常与肠易激综合征、腹腔疾病、乳糖不耐症、果糖不耐症或炎症性肠病等相混淆。SIBO的诊断与年轻人相似，包括小肠内容物吸入试验，更常用的是葡萄糖或乳果糖呼吸试验。治疗包括强调低碳水化合物饮食，通过使用促动力药物增加胃肠道运动，以及使用抗生素减少细菌过度生长。

4、不明原因的腹痛

不明原因的脐周腹痛在老年群体也很常见。经常会遭到患者或家属的不理解，认为消化科医生连腹痛都不会治。殊不知几十年的糖尿病，几十年的心脑血管病，引起的动脉粥样硬化，同样发生在支配肠道的肠系膜血管上，这些血管的痉挛、狭窄或闭塞（血栓），是诱发腹痛的常见因素，不从根本上解决动脉粥样硬化的原因，医生的治疗方法微乎其微。原发病的治疗目前主要是对症，很少有人问疾病的来路。真心希望某些年轻人，不要小看自己的高血糖、高血脂、高血压、高尿酸，及时回归健康的生活方式，几十年后再想着有良好的生活质量，可能真的要去拜佛了。