老年营养风险指数对老年肝癌患者术后并发症的预测价值

邱玥 孙鼎 陆艳

(苏州大学附属第一医院普外科，江苏 苏州 215006)

原发性肝癌是我国中老年人群常见的消化道恶性肿瘤，多与慢性乙型病毒感染有关。手术目前是治疗原发性肝癌最有效的治疗手段，已被证实有助于提高患者的生存期和生活质量〔1〕。然而老年患者多脏器功能储备下降，肝癌手术创伤较大，术后并发症发生率可高达43%〔2〕。近年来，随着外科腔镜技术的广泛应用及快速康复理念在临床应用，明显缩短了患者住院日，但是老年患者由于多病共存、手术应激等原因导致术后并发症，如腹腔内出血、肝衰竭、感染和胆瘘等发生，同时也延长了住院时间，增加了术后死亡率。大量研究〔3,4〕表明，围术期营养状态是多种恶性肿瘤患者术后预后的重要因素之一，营养不良的患者术后并发症的发生率增高，生存期降低。通过早期识别营养不良并予以针对性采取干预措施可以显著改善患者预后〔5〕。本研究探讨老年营养风险指数(GNRI)对老年肝癌患者术后并发症的预测价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性纳入2019年6月至2021年10月苏州大学附属第一医院普外科收治择期行肝癌手术的120例老年原发性肝癌患者为研究对象，包括男86例，女36例，年龄60～84岁。根据术后有无并发症分为并发症组(n=41)和无并发症组(n=79)；根据纳入患者的CNRI得分将患者均分为T1、T2、T3组各40例。纳入标准：(1)肝癌经病理学证实；(2)手术方式为腔镜和剖腹；(3)患者年龄≥60岁。排除标准：(1)术前进行放化疗或射频消融、经肝动脉插管化疗栓塞等；(2)继发性或转移性肝癌；(3)合并其他严重基础疾病，如慢性心力衰竭和严重肾功能不全等；(4)临床或实验室检查资料不全等。

1.2通过医院电子病历系统收集患者的临床、实验室和手术资料 临床资料包括年龄、性别、体重指数(BMI)和合并疾病(高血压、糖尿病)。实验室检查资料包括白细胞、血红蛋白、血小板、淋巴细胞绝对数、甲胎蛋白(AFP)、前白蛋白、白蛋白。手术资料包括手术时间、术中出血量、肝癌TNM分期、肿瘤直径和肿瘤分化程度。

1.3计算公式〔6〕计算GNRI=1.489×白蛋白(g/L)+ 41.7×(目前体重/理想体重)。理想体重计算公式：男性理想体重=身高(cm)-100-〔(身高(cm)-150)/4〕；女性理想体重=身高(cm)-100-〔(身高(cm)-150)/2.5〕。若目前体重>理想体重，则目前体重/理想体重取1；若目前体重<理想体重则按照实际比值进行计算。本研究中术后并发症包括腹腔内出血、感染、肝衰竭、胆瘘、术后谵妄、乳糜瘘、腹腔积液、胸腔积液及伤口愈合不良等。

2 结 果

2.1不同GNRI得分患者临床、实验室检查和手术指标比较 T1、T2和T3组GNRI得分分别为80.21～95.45分、95.55～104.55分和104.62～128.14分。3组BMI、前白蛋白、白蛋白和手术时间差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 不同GNRI得分患者临床、实验室检查和手术指标比较

2.2并发症组和非并发症组临床、实验室检查和手术指标对比 同无并发症组相比，术后并发症组患者GNRI评分和BMI显著下降，前白蛋白和白蛋白显著降低，AFP和手术时间、术中出血量显著增加(均P<0.05)。见表2。

表2 并发症组和非并发症组临床、实验室检查和手术指标对比

2.3影响术后并发症的多因素分析 如表3所示，GNRI降低是影响术后并发症的危险因素，即GNRI每升高1分，患者发生术后并发症的风险降低15%。

表3 影响老年肝癌患者术后并发症的多因素分析

2.4GNRI预测术后并发症的能力 ROC曲线提示，当最佳切割值取97.88时，GNRI预测术后并发症的曲线下面积(AUC)为0.86(95%CI：0.79～0.92)，敏感性为85.4%(95%CI：70.8～94.4)，特异性为81.0%(95%CI：70.6～89.0)。见图1。

图1 GNRI预测术后并发症的ROC曲线

3 讨 论

肝癌患者多存在慢性肝炎和肝硬化的基础背景。营养不良在慢性肝病和肝癌患者中较为常见。老年肝癌患者术后易出现出血、胆瘘、肺部感染，伤口延迟愈合等并发症。本研究结果提示，术前患者的营养状态与术后并发症的发生率密切相关，因而改善患者的营养可能有助于降低并发症的概率。

目前临床常用的筛查工具〔7〕有：营养不良筛查工具(MST)、营养不良通用筛查工具(MUST)、营养风险指数(NRI)、营养风险筛查(NRS-2002)、简易营养评估(MNA)。以上评估筛查工具均为普适性的，无明显特异性。营养评估只是进行营养干预的前提，还要邀请营养治疗师综合判断结合患者的生化指标，身体测量等进行动态分析，结合患者身体状况，给出个性化方案。临床目前使用营养风险筛查(NRS-2002)及患者自评-主观全面评定(PG-SGA)〔8，9〕。NRS-2002总分大于或者等于3分，患者有营养不良风险，需要营养支持治疗，患者要进行手术治疗需要每周评估其营养状况。GNRI由Bouillanne等〔10〕于2005年首先报道，作为客观地营养评价指标，能够准确地预测老年内科住院患者的病死率。后续学者的研究发现，GNRI不仅能够预测内科患者的死亡率，而且其于外科患者的长期预后亦明确相关〔11〕。Xie等〔12〕对9项研究、共计2 153例消化道肿瘤患者的荟萃分析发现，低GNRI患者生存率较高GNRI患者降低94%。提示GNRI在接受手术的外科老年恶性肿瘤患者中具有潜在预后价值。

本研究聚焦于罹患肝癌的老年患者，发现随着GNRI梯度升高，患者的BMI、前白蛋白和白蛋白水平逐渐升高，这可能与这些指标均能够在一定程度上反映患者的营养状态有关。如Zhang等〔13〕证实BMI和白蛋白与GNRI正相关，均能够评估患者的营养状态。此外，随着GNRI的升高，手术时间逐渐降低，这可能与GNRI较低的患者组织水肿和组织分离难度大有关。

在本研究提示，围术期改善患者的营养状态可能有助于降低术后并发症的概率。Hanada等〔14〕开展的前瞻性、多中心研究表明，同GNRI>98分的患者相比，GNRI≤98分的患者腹部外科手术后发生并发症的风险增加1.5倍。本研究中，GNRI的最佳切割点为97.88分，与该研究的最佳切割值相近。韦筱燕等〔15〕发现，GNRI预测胰十二指肠切除术后并发症的AUC为0.80，与本研究所报道的0.86类似。Li等〔16〕将GNRI按照82～92分、92～98分及>98分分为3组，发现82～92分组患者乙型肝炎病毒感染相关的肝癌术后发生严重并发症的风险显著增加，同本研究结果一致。在多因素分析中，AFP、术中出血量和TNM分期P值较小，但未达到统计学意义。既往有研究〔17〕表明，肿瘤的大小、术前肝功能状态及术中的出血量与术后肝衰竭的风险密切相关。这种差异可能与本研究所纳入的患者标本量较小、回顾性分析对术中出血量的记录存在偏差等因素有关。

综上，GNRI是老年肝癌患者术后并发症发生的独立危险因素，有助于预判术后并发症，具有潜在的临床应用前景。鉴于本研究为单中心、回顾性分析，结论尚需前瞻性、多中心研究加以证实。