老年患者膝关节置换术后早期并发症的相关因素

董斌 肖珍云 魏言欣 梁云扬

(菏泽市立医院运动医学科，山东 菏泽 274031)

全膝关节置换术(TKA)目前是治疗膝关节骨关节炎等慢性、终末期膝关节病变的常用手段，能够有效地缓解疼痛、矫正畸形和改善患者的生活质量。对1 146例TKA患者的流行病学调查〔1〕结果显示，TKA近些年增长速率明显增快。虽然TKA已在我国广泛应用，但是其术后并发症仍较高〔2〕。术后早期并发症不仅降低患者的满意度，而且能够显著增加住院天数、医疗花费及影响膝关节的功能〔3〕。因此，深入探讨TKA术后早期并发症的发病率及其危险因素有助于早期识别高危患者并针对性采取干预性措施。目前国外相关研究〔4，5〕已较为完善，但鉴于TKA患者人群、种族及医疗实践的差异性，国内尚需相关研究。本研究探索老年TKA患者术后早期并发症的现状并筛查其相关危险因素和构建风险模型，为TKA术后早期干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2019年6月至2021年6月荷泽市立医院运动医学科就诊的143例老年膝关节置换术患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)有TKA适应证，且初次行TKA手术。排除标准：(1)关节翻修；(2)合并恶性活动性肿瘤；(3)临床或实验室检查资料缺失者。

1.2研究方法 所有患者为同一团队收治和手术。髌旁内侧入路显露膝关节腔。安装假体前后，生理盐水充分冲洗，严密缝合深筋膜，间断缝合皮下及皮肤。术后健康宣教，被动和主动活动下肢预防深静脉血栓，鼓励早期下床活动。通过电子病历系统收集患者的临床、实验室检查和手术信息。临床信息包括年龄、性别、体重指数、美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分、合并疾病(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心血管系统合并疾病)、吸烟史、饮酒史、TKA病因(骨关节炎 vs 类风湿关节炎)、手术部位(单侧 vs 双侧)、术前美国麻醉医师协会(ASA)分级和Kellgren-Lawrence评分。实验室检查和手术信息包括血钾、血肌酐、尿素氮、血红蛋白、白蛋白、D二聚体、手术时间和术中出血量。术后早期并发症定义为术后30 d内出现深静脉血栓、感染、大出血、急性肾功能不全、肺炎、心力衰竭、伤口液化、周围神经损伤、心力衰竭或心肌梗死等。

1.3统计学分析 采用SPSS22.0软件进行分析。分类变量以频数和百分比表示，组间以卡方检验进行比较。对单因素分析中P<0.1的变量带入二元Logistic回归分析，以是否发生术后早期并发症为因变量，使用输入法进行危险因素分析。使用受试者工作特征(ROC)曲线明确所构建的风险模型鉴别是否发生术后早期并发症的曲线下面积、敏感性和特异性。双侧检验，检验水平α=0.05。

2 结 果

2.1两组人口学特征及临床指标比较 在纳入的143例患者中，共57例出现术后早期并发症，包括12例深静脉血栓、16例伤口局部或假体并发症、19例伤口外感染、1例大出血、7例急性肾功能不全、1例心力衰竭和1例周围神经损伤。同无并发症组相比，并发症组患者ECOG评分≥3级比例、糖尿病比例、慢性阻塞性肺病比例和术前ASA分级≥3级比例均显著升高(均P<0.05)。见表1。

表1 两组人口学特征及临床指标比较〔n(%)〕

2.2两组实验室检查及手术指标比较 与无并发症组相比，并发症组手术时间≥150 min和术中出血量≥200 ml比例均显著升高(均P<0.05)。并发症组贫血比例有高于无并发组的趋势(P=0.05)。见表2。

表2 两组实验室检查及手术指标比较〔n(%)〕

2.3影响早期并发组的多因素分析 多因素二元Logistic回归结果提示，患者ECOG评分≥ 3分(OR=3.73)、糖尿病(OR=2.61)、慢性阻塞性肺病(OR=2.55)、术前ASA分级≥ 3级(OR=4.31)和术中出血量 ≥ 200 ml(OR=2.44)是影响膝关节置换术后早期并发症的危险因素。见表3。构建的回归方程为：F=4.87+1.32× ECOG评分(≥ 3分=1；≤2分=0)+0.48×糖尿病(有=1；无=0)+0.94×慢性阻塞性肺病(有=1；无=0)+1.46×术前ASA分级(≥3级=1；≤2级=0)+0.89×术中出血量(<200 ml=0；≥ 200 ml=1)。进一步得出术后早期并发症的风险模型：Y = ExP (F) / 〔1 + ExP(F)〕，其中Y为发生术后早期并发症的概率。

表3 影响膝关节置换术后早期并发症的多因素二元Logistic回归结果

2.4风险模型效能评价 ROC曲线(图1)结果表明，本研究所构建的模型其鉴别术后早期并发症是否发生的曲线下面积为0.77(95%CI：0.69～0.84)，敏感性为52.6%(95%CI：39.0%～66.0%)，特异性为94.2%(95%CI：87.0%～98.1%)。

图1 所构建的风险模型鉴别有无早期并发症的ROC曲线

3 讨 论

在纳入的143例患者中，有39.86%的患者发生术后早期并发症，这与既往文献所报道的并发症发生率〔6〕类似。这其中大多数并发症为伤口局部并发症、感染和深静脉血栓，其他严重并发症较为少见。一般认为TAK术后并发症与患者自身因素及医源性因素有关。本研究发现，ECOG评分≥ 3分、糖尿病、慢性阻塞性肺病、术前ASA分级≥3级和术中出血量 ≥ 200 ml是老年患者膝关节置换术后发生早期并发症的危险因素。ECOG评分最初通过体力评估来了解患者一般健康状况和对治疗耐受能力的指标，广泛应用于恶性肿瘤化疗前常规评估。本研究结果说明，TAK术前体力较差的患者其出现术后早期并发症的风险增高。国内研究〔7〕发现，骨科大手术的老年患者衰弱和体能下降明显，且方雯等〔8〕证实，术前存在衰弱还会影响TAK术后患者膝关节的功能康复。因而术前评估中重视患者的体能情况有助于早期识别高危患者。

糖尿病和慢性阻塞性肺病是老年人群常见的合并疾病。长期糖尿病患者常存在微循环障碍，术后伤口愈合差，且容易感染。同样，慢性阻塞性肺病等疾患损伤呼吸道黏膜的防御功能，再加上麻醉插管、卧床、术后咳嗽疼痛等因素影响，常出现坠积性肺炎。庄腾丰等〔9〕对16项总计626 535例糖尿病患者的研究表明，糖尿病患者TKA术后发生深部组织感染和深静脉血栓的风险较非糖尿病患者分别增加66%和48%。Liao等〔10〕对台湾358例慢性阻塞性肺病患者TKA资料的研究发现，慢性阻塞性肺病患者TKA术后伤口感染、肺炎及再入院风险均显著高于无慢性阻塞性肺病的患者。Gu等〔11〕还发现，慢性阻塞性肺病是TKA患者术后重大并发症、肾脏并发症、血栓栓塞性并发症和尿路感染的独立危险因素〔11〕。因而对于合并糖尿病和慢性阻塞性肺病的患者，术前应强化血糖控制、戒烟和改善肺功能。

本研究发现术前ASA分级≥3级和术中出血量≥200 ml影响患者TKA术后并发症风险。既往已有较多研究〔12，13〕表明，ASA是包括TKA、髋关节置换术等骨科大手术患者预后的独立危险因素。如Xie等〔14〕通过ASA等指标构建了用于评估TKA术后早期并发症的列线图，有助于指导临床决策。该团队也发现利用Charlson合并疾病评分、ASA评分和术中出血量构建了评估TKA术后90 d局部并发症的列线图〔15〕。提示术中精细操作，减少出血量可能有助于减少术后并发症的概率。鉴于本研究是单中心、回顾性分析，研究结论尚需前瞻性、多中心研究加以证实和推广。

综上，本研究发现ECOG评分≥3分、糖尿病、慢性阻塞性肺病、术前ASA分级≥3级和术中出血量≥200 ml是老年患者膝关节置换术后发生早期并发症的相关危险因素。据此构建的风险模型具有较高的鉴别效能。