老年阿尔茨海默病患者吞咽功能障碍发生情况及其影响因素

米娅莉 陈惠刚 李建平 王建宇

(1张家口学院，河北 张家口 075000；张家口市第一医院 2预防保健科；3康复医学科)

目前临床治疗阿尔茨海默病(AD)包括药物治疗、护理康复等综合治疗，可减轻患者病情进展，延长患者生命〔1〕。但部分AD患者在疾病过程中易出现吞咽反射迟钝，导致吞咽功能障碍的发生，尤其是老年AD患者，由于全身肌力减弱、多部位组织退行性改变、黏膜萎缩等原因，导致吞咽功能障碍发生风险增加〔2〕。吞咽功能障碍不仅会影响老年AD患者进食，引起患者营养状况低下，降低老年患者日常生活活动能力，同时也会引起老年AD患者吸入性肺炎的发生，增加患者再入院风险〔3〕。因此分析老年AD患者发生吞咽功能障碍的影响因素，并采取相应的康复干预措施，对预防患者吞咽功能障碍的发生具有重要临床意义。本研究拟分析AD患者发生吞咽功能障碍的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医学伦理委员会批准，选择2019年6月至2021年6月张家口市第一医院收治的100例AD患者，患者家属签署知情同意书。纳入标准：①AD符合《神经病学(第8版)》〔4〕中相关诊断标准，且病情程度处于痴呆前阶段、痴呆轻度阶段；②可配合吞咽功能检查及问卷调查。排除标准：①入组前已存在吞咽功能障碍；②合并多系统萎缩、运动神经元等其他神经系统疾病；③合并严重心、肺、肝、肾功能不全；④合并食管肿瘤、头颈部肿瘤等疾病；⑤接受胃造瘘、鼻饲等。100例患者中男18例，女82例；年龄61～80岁，平均(69.73±3.57)岁；病程2～7年，平均4.00(4.00，5.00)年。

1.2治疗方法 全部患者接受常规药物治疗，包括改善认知功能、控制精神症状药物；采取有效的护理干预，防止摔倒；同时实行职业训练、音乐治疗等。

1.3基线资料收集 设计患者基线资料调查表，内容包括患者年龄、性别、体重指数(BMI)、受教育程度(高中及以下、专科及以上)、AD病程、病情程度〔参照《神经病学(第8版)》〔5〕评估〕、合并疾病高血压符合《高血压基层诊疗指南(2019年)》〔5〕中相关诊断、高脂血症(三酰甘油≥2.3 mmol/L或总胆固醇≥6.2 mmol/L)、脑卒中符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》〔6〕中相关诊断〕及进食体位(平卧位、半卧位或坐位)；依据自我意识量表(SCS)〔7〕评估患者自我意识，量表包括17个条目，每个条目0～4分，总分0～68分，分数越高提示患者自我意识越好；量表Cronbach α为0.860。

1.4吞咽功能障碍评估及分组方法 随访3个月，全部患者接受视频吞咽造影检查，嘱患者端坐位，根据医生指令依次服用流质食物(60%硫酸钡混悬液)，稀糊状食物(60%硫酸钡混悬液200 ml+增稠剂5 g)、浓糊状食物(60%硫酸钡混悬液200 ml+增稠剂10 g)和固体食物(60%硫酸钡混悬液涂于饼干)分别2 ml、5 ml、10 ml，通过数字胃肠X射线系统(深圳蓝韵医学影像有限公司，型号：7700)观察患者吞咽情况。根据患者是否发生吞咽功能障碍将患者分为发生组与未发生组。

1.5统计学方法 应用SPSS25.0统计学软件进行t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归分析用GraphPad Prism8.0软件绘制老年AD患者发生吞咽功能障碍影响因素的森林图。

2 结 果

2.1基线资料比较 100例老年AD患者发生吞咽功能障碍28例(28.00%)。发生组痴呆轻度阶段占比、合并脑卒中占比高于未发生组，前/后硬腭舌压、SCS评分低于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2老年AD患者发生吞咽功能障碍的回归分析 将老年AD患者吞咽功能障碍发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将结果2.1中差异有统计学意义的变量纳入作为自变量，其中病情程度：1=痴呆轻度阶段，0=痴呆前阶段；合并脑卒中：1=有，0=无。经单项Logistic回归分析后，将P值放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，行多项Logistic回归分析结果显示，痴呆轻度阶段、合并脑卒中是老年AD患者发生吞咽功能障碍的危险因素(OR>1，P<0.05)，前、后硬腭舌压力高，SCS评分高是老年AD患者发生吞咽功能障碍的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 老年AD患者发生吞咽功能障碍的回归分析

3 讨 论

吞咽功能障碍是老年AD的常见并发症之一，主要与神经末梢反射减弱、球麻痹等有关，可导致食物渗漏、误吸等，严重可引起气管阻塞、吸入性肺炎等并发症，增加患者病死风险〔8〕。陈淑玲等〔9〕研究中AD患者吞咽功能障碍发生率为20.50%。本研究结果略高于上述研究，考虑主要与本研究中纳入患者均为老年人有关。提示老年AD患者吞咽功能障碍发生率较高，因此分析老年AD患者发生吞咽功能障碍的影响因素并加以干预，对降低吞咽功能障碍发生风险尤为重要。

本研究显示，AD病情程度重、合并脑卒中是AD患者发生吞咽功能障碍的危险因素，舌压力高、自我意识好是其保护因素。逐个分析原因，(1)AD病情程度：痴呆轻度阶段的AD患者由于血管性病变损害较痴呆前阶段患者更为严重，且更易出现肌张力增高，影响患者咀嚼功能，进而引起吞咽功能障碍〔10〕。此外，与痴呆前阶段AD患者相比，痴呆轻度阶段患者脑胆碱能损伤更严重，更易导致大脑皮层乙酰胆碱能纤维减少，加重神经递质缺失，进而导致吞咽功能障碍的发生〔11〕。因此针对AD病情偏重的患者，可早期进行吞咽功能康复训练，如指导患者利用筷子、手指等做吸吮动作，并训练微笑、鼓腮等，可促进颊部肌肉、口轮匝肌的收缩，有利于预防患者吞咽功能障碍的发生。(2)合并脑卒中：合并脑卒中的患者，由于神经末梢感受器功能下降，引起食管蠕动功能下降、肌肉变性等，均可降低患者食欲，使患者主动吞咽欲望下降，进而影响患者吞咽功能〔12〕。同时合并脑卒中的患者机体通常处于应激状态，肌肉力量较弱，吞咽相关肌肉功能下降，更容易发生吞咽功能障碍〔13〕。对此建议，合并脑卒中的患者可针对患者迷走神经、舌下神经进行训练，如将棉棒冰冻后反复刺激咽后壁、舌根部位，并嘱患者行吞咽动作，有利于对患者咽反射产生刺激；同时可进行舌头肌肉灵活性训练，对中枢神经系统产生反射性刺激，进而促使神经细胞再生，预防咽部肌群萎缩，达到预防吞咽功能障碍的目的。(3)舌压力：在吞咽过程中，食物的转运主要由舌负责，在食物进入口腔后，通过舌与上颚形成的密闭口腔，对食物产生挤压，促使食物进入咽部〔14〕。而舌压力减低的患者，在进食后可出现口唇闭合不全，或食物形成食团，延长食物咀嚼时间，增加吞咽功能障碍的发生〔15〕。同时前硬腭、后硬腭舌压力减弱，可导致进食后口腔内食物滞留，影响舌腭接触的紧密性，进而增加吞咽障碍、误吸的风险〔16〕。因此，针对舌压力减弱的AD患者，可通过舌肌训练提高患者舌压力，如指导患者主动进行舌伸缩、左右摆动及抬高舌背运动，或予以一定阻力后进行运动；针对舌运动不灵活者，可协助患者做被动舌运动，以增强患者舌压力，预防吞咽功能障碍的发生。(4)自我意识(SCS评分)：自我意识越高的患者在疾病初期更容易关注到自身的吞咽问题，如进食时将下巴上抬或小口啜饮，防止食物溢出，进而预防喉部吸入或渗漏引起的咽喉功能降低〔17〕。同时自我意识越高的患者在接受康复训练的过程中，具有更高的主观能动性，能更积极配合训练，依从性更高，更有利于肌肉神经功能的改善，进而降低吞咽功能障碍的发生风险〔18〕。因此应加强AD患者的健康教育，使患者更深入了解疾病发生、进展过程，提高患者自我意识，帮助患者识别疾病早期亚临床吞咽障碍的问题，有利于预防吞咽功能障碍的发生。本研究也存在一定局限性，如未对中、重度AD患者进行研究，未来考虑可扩大研究范围，对AD患者发生吞咽功能障碍进行深入分析。