胶原酶清创治疗慢性创面的研究进展

徐碧波，晁生武

（青海大学附属医院烧伤整形科，青海 西宁 810000）

慢性创面（chronic wound）是指在机体皮肤及皮下组织损伤后，由于外部或内部因素作用，接受4周及以上的系统治疗后，仍无法通过自身组织修复过程达到结构及功能完整，且无明显愈合倾向的创面。慢性创面愈合缓慢的根本原因在于形成坏死、失活组织，其治疗存在周期长、费用高、难度大的问题，易加重患者生理及心理负担。清创术是指从慢性创面去除失活组织、刺激肉芽增生及上皮化的过程。胶原酶（CCO）主要成分为从溶组织梭菌中分离出的细菌胶原酶，是一种选择性的酶解剂，在不损害健康组织的情况下，能有效、选择性地清除坏死、失活的碎屑，促进肉芽组织的形成与皮肤溃疡的上皮化。本文就胶原酶治疗慢性创面的机制、应用优势及注意事项进行综述，以期为慢性创面治疗方案的选择提供参考。

1 胶原酶治疗慢性创面的机制

1.1 高选择性及清创活性 慢性创面具有血管化受损、肉芽组织形成不良的特点。血管受损导致伤口床内组织细胞的氧气和营养供应不足，继而引起组织细胞发生大面积的缺血性坏死，坏死组织可促进细菌的生长繁殖和生物膜的形成，生物膜可进一步刺激炎症反应，阻碍内皮细胞的沉积和创面上皮化，坏死组织所产生的细胞碎片嵌在由Ⅰ型和Ⅲ型胶原、蛋白多糖等组成的细胞外基质中。CCO是一种选择性的酶解剂，正常细胞本身会带有一定的抑制因子，故外源性蛋白酶不会破坏创面部位周围的正常活性组织，而仅清除坏死组织，促进肉芽组织的形成和皮肤溃疡的上皮化。在酶清创过程中，机体自身胶原酶使胶原断解成2个片段，再由其他特异性较差的蛋白酶进一步降解，通过分解作用松散并清楚坏死组织，通过胶原酶的降解作用可阻止细菌生长，增强创面部位抵抗力，预防创面感染的目标。另一方面，肽链分子在经过降解作用后，就会逐渐转化为纤维细胞和炎症细胞，加快角质细胞的增殖和移动速度，最终促成创面完成快速恢复。在创面愈合过程中，正常机体本可产生内源性胶原酶参与创面内坏死组织的降解，而慢性创面经久不愈导致机体内环境发生变化，内源性胶原酶在数量和活性方面都大大降低，而长期的创面不愈合所产生大量的坏死组织，导致内源性胶原酶不足以清除所有的坏死组织，所以应用外源性胶原酶在伤口清创方面的作用显得极为关键，其不仅能够提升创面恢复速度，同时还能大大缩短愈合时间，降低预后瘢痕所出现的概率，减轻瘢痕程度。

1.2 调控炎症细胞因子 研究表明，CCO可加速细胞迁移、增殖，促进血管生成，从而促进伤口愈合；同时CCO还可通过下调炎症细胞因子减轻与未愈合伤口相关的过度和长时间炎症反应。研究表明，上述疗效是由CCO在清创过程中产生的具有生物活性的、特异性裂解释放的基质片段或肽介导的。与内源性的人类胶原酶不同，CCO可以通过多个位点切割胶原蛋白，从而促进多种生物活性肽的产生。Galperin RC等研究证实，分化的THP-1单核细胞中，梭状芽胞菌胶原酶消化的胶原，可抑制脂多糖诱导的TNF-α和IL-6的释放。此外，在17例用CCO与水凝胶治疗DFUs患者的研究中，结果表明与炎症消退相关的分析物水平增加，其显示与炎症相关的分析物（TNF-α和IL-6）水平降低，说明胶原酶在创面愈合过程中对炎症因子的调控发挥了积极作用。

2 胶原酶治疗慢性创面的优势

CCO具有酶解选择性的特点，可单一分解胶原蛋白，而细胞外基质的重要组成部分就是胶原蛋白，其选择性的降解大大促进了健康的伤口愈合。由于其选择性酶解的这一特点，胶原酶清创在对新生肉芽组织的保护上也相比于其他传统清创方法，损伤更小，更有利于创面的愈合。

2.1 愈合速度快 Milne CT等研究表明，胶原酶在最初未坏死组织的压力性溃疡的闭合率方面效果确切。同时胶原酶可有效减少压力性溃疡面积方面，且疗效优于自溶剂水凝胶敷料。胶原酶不仅促进了早期创面愈合，且时间更短。慢性创面中的坏死组织通过变性的胶原蛋白链固定在伤口之上，锚定纤维被切断前很难清除坏死的组织，从而导致肉芽组织生长缓慢，而胶原酶特异性的酶解作用可以使这些胶原蛋白链变得结构疏松，容易被清除，并且不会损伤正常的肉芽组织，胶原蛋白酶的这种伤口床准备特性可证实它在创面愈合当中的积极作用。胶原酶不仅可以去除压疮、腿部溃疡和烧伤等多种创面的坏死组织，而且还不会伤害正常的肉芽组织。在慢性创面中，至少经过一次急剧清创后，再用胶原蛋白酶进行清创的效果会更好，如果后续与每周清创相结合，则非常有效。随后是在逐渐的肉芽化和上皮化当中的效果，其愈合进展速度一般要比这些类型的慢性皮肤病变的预期速度快。因此，胶原酶有助于减少溃疡面积，促进愈合，并且采用胶原酶清创治疗具有促进创面快速愈合的优势。

2.2 安全性较高 研究表明，每日使用2 mm厚度胶原酶涂抹伤口，胶原酶清创有效率显著高于传统机械清创，并且在治疗过程中，患者一般情况良好，局部无感染，痂下无积脓，创面周围无明显炎性反应带，同时未见全身反应，说明局部应用胶原酶软膏也具有良好的安全性。胶原酶软膏可选择性作用于多种创面的坏死组织，其使用方法方便简洁，易和其他方法联合使用，是一种安全、有效的创面清创方法。Lantis Ii JC等研究证实，用梭菌胶原酶进行基质预处理可刺激角质细胞的增殖和损伤后的迁移增加2倍；当该酶被添加到生长介质中时，角质细胞的增殖和迁移有大约5倍的增强。他们的研究结果也表明，梭菌胶原酶直接应用于全厚的伤口时，能促进上皮细胞的增殖和迁移，从而加快伤口的愈合。面对大量坏死碎片的溃疡，而且相对于部分愈合较为缓慢，或者溃疡问题极为严重的案例，应用胶原酶所发挥的治疗效果会更加突出。

3 不良反应及注意事项

3.1 常见不良反应 胶原酶作为一种生物制剂，最常见的不良反应为过敏反应，即在用药的创面周围可能出现的局部红斑还有局部瘙痒、疼痛、烧灼或刺痛感。同时，蜂窝组织炎也是其不良反应之一。即使与局部抗生素联合使用，还是有可能发生不良反应。因此，针对身体素质较差的患者，应该进行实时监察。曾有患者由于使用胶原酶治疗而引发全身过敏反应。一旦出现过敏反应，医生就要及时通过聚维酮碘对创面进行清洗，以此消除胶原酶的活性。而另一方面，如果在治疗过程中发生肉芽组织过度生长，而对治疗工作产生影响的状况，就需要应用硝酸银烧灼治疗方法。

3.2 注意事项

3.2.1 用法用量 在临床治疗过程中，较为普及的治疗模式就是每天在创面涂抹2 mm左右的胶原酶软膏并用凡士林油纱覆盖（保持湿润的环境）进行治疗，如果伤口处渗液及坏死组织较为明显，可适当增加涂抹次数。

3.2.2 影响胶原酶活性的因素 胶原酶活性最佳的pH值范围在6～8，而一旦酸碱度出现变化（过高或过低），就可能导致胶原酶活性受到破坏，这也是在治疗过程中要格外重视的关键要点。此外，部分防腐剂中所应用的汞和银就会严重破坏胶原酶活性，患者在治疗过程中接触到上述物品应及时使用生理盐水清洗创面，并且尽量避免与重金属离子和酸性溶液的直接接触，这类物品和溶液的pH值相对较低，会严重影响胶原酶的生物学活性。不过钠离子、钾离子、镁离子等对胶原酶而言却能够起到促进作用，比如过氧化氢溶液、生理盐水、次氯酸钠溶液与胶原酶之间的契合程度就极为突出。根据研究数据表明，聚乙烯醇，还有胶原敷料能够有效增强胶原酶活性，湿性创面优于干燥创面，另一方面含碘敷料与含银敷料对胶原酶具有抑制作用，临床上应避免混合使用。

3.2.3 并发症的处理 由于胶原酶清创可能引发较为严重的感染问题，在治疗过程中，对于患者的全身细菌感染状况就要进行重点关注。若创面出现局部感染，就需要及时让患者服用抗菌药物，待感染问题缓解后再涂抹胶原酶软膏；若患者创面感染问题依然持续并且有所恶化，那么就必须停止涂抹。

3.2.4 停药时机 一旦坏死组织得到有效清除，渗液较前明显减少，且肉芽组织生长状况良好即可停止涂抹胶原酶软膏。

4 总结

胶原酶的化学本质是一种蛋白质，它能在生理pH和温度条件下特异性地水解天然胶原蛋白的三维螺旋结构，可以借助其特异性降解作用，能够选择性的对创面中坏死组织进行清除，通过自身及其降解产物促进创面愈合，同时不会引发创面部位正常上皮组织、肉芽组织、脂肪组织和肌肉的破坏，这也就能够有效预防炎症及并发症问题的出现，并且还附带有增强角质细胞成型，促进纤维细胞生成和血管再生作用等功能，且对应的不良反应出现频率较低，在慢性创面的治疗过程中具备一定的实践价值。不过同时考虑到胶原酶活性容易受到外界环境的影响，因此在治疗环境和条件的设置上需要重点把关。今后仍需更多的基础和临床试验进一步明确其作用机制、使用条件与标准化流程。