经脐单孔腹腔镜治疗子宫肌瘤的效果及Hb、CRP、PCT水平变化观察

房倩倩 徐晓兰 翟翰芳

子宫肌瘤是临床妇科比较多见的一种良性肿瘤，在育龄期女性中发病率较高，临床表现为月经量增多、下腹部包块、白带增多等症状，其是造成女性贫血、不孕、阴道出血、流产的重要原因[1]。手术是治疗子宫肌瘤的有效方式，但传统开腹手术由于存在较大创伤性，患者往往术后恢复较慢；相比之下，腹腔镜手术具有手术切口小、术后恢复快、并发症少等明显优势，已广泛应用于临床[2]。经脐单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single site surgery，LESS）是一种在自然孔道内镜手术基础上兴起的微创手术技术，主要通过自然孔道肚脐放置单孔平台进行腹腔镜手术，比多孔腹腔镜手术切口更小、疼痛更轻，且能达到切口美观、近似“无瘢痕”的效果[3-4]。经脐LESS 目前已被应用于胆囊切除术等外科领域，而在子宫肌瘤手术中的应用较少，其手术治疗效果及安全性仍缺少充分循证医学依据。基于此，本研究主要探讨经脐单孔腹腔镜治疗子宫肌瘤效果及观察血红蛋白（hemoglobin，Hb）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2019 年1 月-2021 年8 月于兴化市人民医院妇产科行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的120 例子宫肌瘤患者作为研究对象。纳入标准：（1）术前结合临床表现及阴道或盆腔超声检查，参照文献[5]确诊为子宫肌瘤；（2）子宫肌瘤位于浆膜下及肌壁间，符合手术指征，患者同意手术治疗；（3）能进行正常沟通和表达；（4）年龄18～50 岁，要求保留子宫。排除标准：（1）有盆腔手术史、脐部感染性伤口；（2）有严重肝肾功能异常、凝血功能障碍、严重感染性疾病；（3）存在子宫内膜异位、卵巢肿瘤、子宫颈恶性病变；（4）下腹部有明显手术瘢痕；（5）精神及认知障碍。依据患者采用的不同手术方式，将其中50 例使用LESS 患者划为经脐LESS 组，70 例多孔腹腔镜手术患者划为多孔腹腔镜组。本研究经本院医学伦理委员会批准后开始实施。

1.2 方法 经脐LESS 组采用经脐LESS 治疗：患者取头低足高平卧躺下，实施气管插管全身麻醉，常规消毒、铺单。若患者有性生活史，可采取截石位，阴道放置举宫杯。在患者脐部做一2～3 cm 纵向切口，直视下逐层进入腹腔，将腹膜提起，使用6 号半橡胶手套自制“手套入路”单孔操作平台，手套腕部沟通腹壁内外，并将其通过弹性内圆环和刚性外圆环固定于切开腹壁。手套各指横行剪去远端，置入相应Trocar 通道，并用丝线固定。建立人工气腹（压力12 mmHg 左右，1 mmHg=0.133 kPa），插入腹腔镜探头探查盆腔情况，在腹腔镜引导下，子宫体注射缩宫素（生产厂家：康普药业股份有限公司，批准文号：国药准字H43021454，规格：1 mL∶10 单位）10 单位，用单极电凝纵向切开子宫浆膜层及肌层，剥除肌瘤，可吸收倒刺线连续缝合子宫浆肌层，关闭瘤腔。将肌瘤标本置入取物袋中，自脐孔取出。生理盐水反复冲洗盆腔，查无渗血，清点器械无误后2-0 可吸收肠线连续缝合脐部，关闭脐孔切口。罗哌卡因注射液生理盐水稀释至20 mL 皮下注射脐部切口。若遇到肌瘤位置特殊，盆腹腔粘连严重等手术难度较大者，术中可于左下腹反麦氏点作5 mm 切口，置入5 mm Trocar，便于操作，术毕前可同时经此操作口放置引流管。

多孔腹腔镜组采用传统多孔腹腔镜手术治疗，患者取平卧位，实施气管插管全身麻醉，手术区域常规消毒后，铺无菌单。在患者脐周上缘作一1 cm横向切口，置入腹腔镜；气腹针穿刺后，建立CO2人工气腹（压力12 mmHg 左右），分别在左下腹反麦氏点作一5 mm 切口，右下腹麦氏点作一13 mm切口，必要时于左下腹反麦氏点上方再作一5 mm切口，置入Trocar。在腹腔镜监视下，实施与经脐LESS 组相同的子宫肌瘤切除方法及缝合方法。延长右下腹切口，置入旋切器，标本经旋切器粉碎取出。生理盐水反复冲洗盆腔后，检查有无活动性出血和肌瘤碎屑残留，满意后留置腹腔引流，撤镜，缝合皮肤切口。

两组手术结束后均将切除的子宫肌瘤标本送病理检查；术后均进行常规抗感染治疗，并采用电话及门诊形式对患者随访至术后6 个月，统计并发症发生及复发情况。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 围手术期指标及切口美观满意度 记录两组围手术期的手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间及住院时间。在手术后3 个月，采用切口美观满意度（CS）评分评价患者对切口的美容满意度，总分3～24 分，分数越高表明患者的满意程度越高[6]。

1.3.2 血液生化指标水平 分别在术前和术后24 h，采集患者清晨空腹静脉血5 mL，经离心分离血清后，采用酶联免疫吸附法检测血清PCT、CRP 水平，严格按照试剂盒（美国R&D 公司）说明书进行操作，使用迈瑞血常规分析仪检测Hb 水平。

1.3.3 术后疼痛程度 分别于术后6、12、24、72 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分对两组患者疼痛程度进行评价，0 分为无痛，10 分为剧痛，评分越高，表示疼痛感越强[7]。

1.3.4 并发症发生情况 记录并统计两组术后6 个月内可能出现的切口感染、下腹疼痛、粘连性肠梗阻、阴道出血等并发症发生情况，以及子宫肌瘤复发、月经正常情况，计算并发症发生率、复发率和月经正常率。复发定义：术后6 个月及以上新发现的子宫肌瘤，经影像学、查体或手术证实，且术后至肌瘤复发之前至少有1 次影像学评估为阴性；否则定义为残留。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件统计和处理数据，并发症发生率等计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；手术时间、疼痛VAS 评分等计量资料用（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，治疗前后比较采用配对样本t 检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、子宫肌瘤个数、肌瘤最大直径、肌瘤位置、体重指数（BMI）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组围手术期指标及切口美观满意度比较 经脐LESS 组术后首次肛门排气时间早于多孔腹腔镜组，住院时间短于多孔腹腔镜组，手术时间长于多孔腹腔镜组，CS 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标及切口美观满意度比较（）

表2 两组围手术期指标及切口美观满意度比较（）

2.3 两组术后不同时间点疼痛VAS 评分比较 术后6、12、24、72 h，经脐LESS 组的疼痛VAS 评分均低于多孔腹腔镜组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后不同时间点疼痛VAS评分比较[分，（）]

表3 两组术后不同时间点疼痛VAS评分比较[分，（）]

2.4 两组手术前后血液生化指标比较 术前，两组血清CRP、PCT、Hb 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，两组血清CRP、PCT 水平均较术前升高，Hb 水平均较术前降低，且经脐LESS 组血清CRP、PCT 水平均低于多孔腹腔镜组，Hb 水平高于多孔腹腔镜组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术前后CRP、PCT和Hb水平比较（）

表4 两组手术前后CRP、PCT和Hb水平比较（）

*与本组术前比较，P＜0.05。

2.5 两组术后并发症、复发及月经正常情况对比 术后6 个月，两组复发率、并发症总发生率、月经正常率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组术后并发症、复发及月经正常情况对比[例（%）]

3 讨论

子宫肌瘤是困扰育龄期女性的常见妇科疾病，临床上多采用腹腔镜手术治疗，可达到微创、有效、保留患者生育功能的手术效果，但随着人们生活水平的提高，不少子宫肌瘤患者提出了更好的创口美观性、更微创和恢复更快的手术需求，在传统多孔腹腔镜手术基础上研发的单孔腹腔镜手术应运而生[8-9]。目前，已有研究报道了LESS 在妇科疾病治疗中的可行性[10]，但关于经脐入路的单孔腹腔镜手术在子宫肌瘤治疗中应用的有效性和安全性尚不明确。为此，本研究主要对本院120 例子宫肌瘤手术患者手术资料进行回顾性分析，比较传统多孔腹腔镜术和经脐LESS 治疗子宫肌瘤的效果及对血清CRP、Hb 等的影响。

本研究结果显示，经脐LESS 组术后首次肛门排气时间早于多孔腹腔镜组，住院时间短于多孔腹腔镜组，提示经脐LESS 有利于促进患者术后恢复，明显缩短了住院时间，这与姚栋琴[11]的研究结果较为一致。但发现本研究中两组术中出血量差异性不明显，LESS 组手术时间长于多孔腹腔镜组，这可能是由于经脐LESS 组经单一的脐部孔道实施手术操作空间上较为受限，且经脐LESS 在国内应用尚处于摸索阶段，临床经验欠缺，可能导致了手术时间的增加[12]。陈宇东等[13]亦发现经脐LESS 的手术时间比传统多孔腹腔镜手术的更长，且二者术中出血量无明显差异，但Bedaiwy 等[14]研究得出经脐LESS 的术中出血量与常规多孔腹腔镜手术存在明显差异，这可能与国外手术医师对经脐LESS 的操作经验更强有关。本研究中结果还显示，经脐LESS组CS 评分高于对照组，经脐LESS 组术后6、12、24、72 h 疼痛VAS 评分均低于多孔腹腔镜组；随访期间，经脐LESS 组复发率、并发症总发生率、月经正常率和多孔腹腔镜组无明显差异，提示经脐LESS 能明显减轻术后疼痛感，提高切口美观度，且不会增加手术的并发症发生率，可见且其手术的安全性和有效性。由于经脐LESS 将切口选在脐部，相比于多孔腹腔镜手术创伤更小，能减少或避免多孔道引起的并发症发生风险，有利于患者的术后尽快恢复，更具微创理念[15-16]；同时，手术瘢痕在脐部能起到一定遮掩效果，使切口美观效果更强。此外，由于经脐LESS 手术操作过程中腹部穿刺孔数量少，并且脐部腹壁薄，脂肪组织少，缺少肌肉牵拉使得患者术后疼痛感相对较轻[17]。有研究指出，经脐LESS 与传统多孔腹腔镜手术在子宫肌瘤剔除术中的应用具有类似的治疗效果，患者术后复发率、并发症发生率没有较大差异[18]。但值得注意的是，传统多孔腹腔镜手术可能存在肿瘤种植风险。由于后者在术中取出子宫肌瘤标本操作时，采用电动旋切器进行旋切，可能造成细小的肿瘤残渣在腹腔和盆腔中残留，引起医源性的肿瘤种植。经脐LESS则主要从脐孔取标本，可避免此风险。

CRP、PCT 是临床上常用的炎症指标，其水平高低与机体炎症反应有关[19]。本研究发现，经脐LESS 组患者术后血清CRP、PCT 水平均低于多孔腹腔镜，Hb 水平高于多孔腹腔镜组，可见经脐LESS 组患者术后机体炎症反应相对更轻，这主要与经脐LESS 更微创、对机体造成的应激反应更小，使得机体免疫功能得到一定保护有关[20]。传统多孔腹腔镜手术因创伤和组织渗出相对较多，可能导致术后患者血红蛋白下降存在差异性表达[21]。

综上所述，与多孔腹腔镜手术比较，经脐LESS能明显减轻术后疼痛感，缩短住院时间，降低血清CRP、PCT 水平，提高Hb 水平，并提高术后切口美观度。尽管经脐LESS 通过单孔进行手术操作难度大，手术耗时相对较长，存在一定的局限性，但在临床手术操作过程中可通过增加辅助孔、应用长短器械营造“筷子效应”等减少手术难度，逐渐代替多孔腹腔镜子宫肌瘤剥除手术。