近同伴指导方法对医学生心理干预效果的研究

鲜 墨，谢佳星，杨碧珊，符始艳，骆华莲

(1广州医科大学附属第一医院变态反应科， 广州 510120; 2广州医科大学附属第一医院呼吸内科)

随着我国医学院校队伍的不断扩大以及社会竞争日益加剧，医学生的心理问题日益受到重视。这一群体既有普通大学生心理共性的问题，又有专业和职业定向所带来的特殊性，特别是目前在学业、就业、生活等多方面压力影响下，该群体的心理健康问题尤为突出。这对基础医学教育完成培养目标、保证教学质量构成了挑战。有研究表明，医学生的心理健康状况比普通人群的心理状况更差，从而导致其对远程医学教育的接受度明显下降，高达68%的医学生报告心理健康状况有显著恶化而导致主动学习意愿下降，主要的负面影响包括社会联系意愿下降、生活满意度下降、研究压力增大以及对毕业不确定性的巨大担忧[1]。并且在公共卫生事件的背景下，有超过三分之一的医学生处于抑郁、焦虑状态，这些医学生对包括远程医学教育在内的课程学习缺乏兴趣和信心[2]，44.1%的医学生心理和学习行为能力进一步恶化[3]。

医学教育的近同伴指导方法(near peer mentoring method，NPMM)又称近同伴教学(near peer teaching,NPT)，目前国内应用不多，国外已应用于护理教学、基础医学(如解剖)教学、临床本科教学等多个教学场景。其方法灵活，并且基于同伴间的认同与友情，已被证明有利于学习者获得高质量的反馈，并全面减轻压力，促进教学目标的完成。该方法也为所有学生提供了一个学习机会，促进了团队合作以及知识和技能的获得[4-7]。已有研究证实NPMM可显著提高教学质量[8]，但其在心理干预方面的应用目前还未见报道。本研究拟在医学生中应用近同伴指导方法，以探讨其对心理干预的应用效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究采用分层整群抽样方法，在2020年1月至2020年6月期间，按医科大学高校医学专业年级分层，一、二年级各抽取2个班，三、四年级各抽取1个班。主要入选标准：年龄为18岁及以上，可正常交流及阅读者。主要排除标准：有严重精神疾病者。研究共对312名本科生进行线上初筛问卷调查，剔除不完整答卷，共回收有效问卷295份(回收率94.6%)，从中筛选出自我报告需要心理干预的学生共124名(42.0%)。108名学生自愿签署知情同意书并参加了最终的心理干预研究，其中男生49名，女生59名，平均年龄(20.79±1.32)岁。两组学生在年龄、性别、年级分布等基线资料方面的差异无统计学意义(P>0.05)。所有接受心理干预的学生均签署知情同意书自愿参与本研究。

1.2 研究设计

研究采用随机数字表法，将纳入的108名需要心理干预的学生，分为研究组和对照组。对照组学生53名，研究组55名。问卷及量表评估均采用问卷星线上评价的方式。干预前后的评估包括突发性公共卫生事件心理问卷、匹兹堡睡眠指数量表以及幸福指数问卷的评估。

1.3 研究方法

1.3.1 心理评估问卷及量表 两组心理辅导干预中的线上评价量表如下。

突发性公共卫生事件心理问卷：用于评估人群对突发性公共卫生事件的心理健康状况。问卷共有25个项目，分为抑郁、神经衰弱、恐惧、强迫-焦虑和疑病5个维度。受试者按情绪反应发生的程度(没有、轻度、中度、重度)或者频度(偶尔、有时、经常、总是)，对应评分(0，1，2，3分)。每个维度的总分除以项目数，即为该维度的得分，理论最高值为3分，理论最小值为0分。某一维度评分越高，说明被试在该维度上情绪反应越严重。

匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)：PSQI用于评定被试者最近1个月的质量，由19个个评和5个他评条目构成，其中第19个评条目和5个他评条目不参与计分。18个条目组成7个成分(因子)，每个成分按0-3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0-21分，得分越高，表示睡眠质量越差。0-5分：睡眠质量很好；6-10分：睡眠质量尚可；11-15分：睡眠质量一般；16-21分：睡眠质量很差。

幸福指数问卷：幸福感指数量表用于测查受试者目前所体验到的幸福程度。此量表包括两个部分：即总体情感指数量表和生活满意度问卷。前者由8个项目组成，他们从不同的角度描述了情感的内涵，而后者仅有一项。计算总分时将总体情感指数量表之平均得分与生活满意度问卷的得分(权重为1.1)相加。其范围在2.1分(最不幸福)和14.7分(最幸福)之间。

1.3.2 对照组 对照组给予传统心理辅导干预措施，以教师为主，采用授课+线上交流+座谈沟通模式。心理辅导课程分为4个模块，包括不良心理反应识别、心理疏导及压力放松技巧、时间管理及自我保健活动(运动、规律饮食等)、增强安全感方法指导(如沟通交流等)。教师每周进行1个模块集中心理辅导，连续4周。

1.3.3 研究组 分组：教师将学生分为6组。每组7-9人，分别对应1个近同伴辅导员，并由其进行全程心理辅导。

近同伴辅导员：共6名，由既往参加过心理辅导培训的同专业高年级本科生担任。这些近同伴辅导员事先经专业心理辅导培训4个模块内容，包括不良心理反应识别、心理疏导及压力放松技巧、时间管理及自我保健活动、增强安全感方法指导。培训时间为期2个月，分别在培训1月、2月时采用书面反馈及考核形式确保培训效果。考核采用考评相结合的方式，4个模块内容闭卷考核需90分以上且书面反馈(内容体会、存在问题、拟解决方案)评估合格。

近同伴心理辅导方式：由6名近同伴辅导员分别采用授课+线上交流+座谈沟通的混合模式进行心理辅导。各个近同伴辅导员可根据各自进度灵活安排4个模块的心理辅导内容，例如，不良心理反应识别、心理疏导及压力放松技巧可采用集中辅导或者线上辅导，而安全感方法指导、时间管理及自我保健活动指导可采用座谈沟通形式进行心理辅导干预。辅导时间为每个小组每周一次，连续4周。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 25.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示。如数据符合正态分布则采用t检验，如同一组干预前后对比采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。多组间率的比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

研究组和对照组共108名学生均全部完成了线上问卷调查，两组的问卷完成度为100%。教师检查复核所有问卷，均填写完整。在干预前，对两组进行突发性公共卫生事件心理问卷评估，发现在抑郁、神经衰弱，恐惧、强迫-焦虑和疑病5个维度方面，两组差异无统计学意义。在匹兹堡睡眠指数量表的评估中，两组在主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、使用睡眠药物、白天功能紊7个因子方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组突发性公共卫生事件心理问卷调查结果比较

心理辅导干预后，两组在公共卫生事件心理问卷评分方面差异无统计学意义，且研究组在抑郁、神经衰弱、恐惧、强迫-焦虑和疑病5个维度的平均评分均显著低于对照组(P<0.05,表1)。

表1 两组突发性公共卫生事件心理问卷调查结果干预前后比较 (分)

2.3 两组匹兹堡睡眠指数量表结果比较

两组学生经心理辅导干预后，研究组学生睡眠质量很好及尚可的比例(28.3%，50.9%)要显著高于对照组(12.7%，25.5%)，而睡眠质量一般或者很差的比例显著低于对照组(P<0.01，表2)。在主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、睡眠效率、睡眠紊乱5个因子方面，研究组的睡眠情况要显著优于对照组(P<0.01，表3)。

表2 两组匹兹堡睡眠指数量表总体干预前后比较 人(%)

表3 两组匹兹堡睡眠指数量表7个因子评分干预前后比较 (分)

2.4 两组幸福指数问卷结果比较

干预前两组总体幸福指数评分的差异无统计学意义(5.92±2.36vs5.76±2.41,P=0.819)。干预后研究组总体幸福指数评分(情感指数量表和生活满意度问卷评分之和)要显著高于对照组，差异具有统计学意义(10.4±2.42vs6.40±3.02,P=0.019)。研究组干预前后差异有统计学意义(P=0.022)，而对照组前后的差异无统计学意义(P>0.05)。

3 分析与讨论

3.1 近同伴指导方法能有效改善医学生不良心理反应

有报道显示，44.1%的医学生的心理和学习行为存在进一步恶化的可能[3]。我国近期一项对4万名医学生横断面调查研究表明，大学生对心理知识和不良心理反应干预措施的需求很高，超过40%的医学生表示需要相关心理知识辅导[9]。与上述调查结果类似，我们的研究表明有42.0%的医学生要求进行心理干预与辅导，进一步调查还表明有超过70%的学生需要了解焦虑和抑郁的常见症状以及减轻不良心理影响的方法。上述研究结果表明医学生心理问题较为突出。积极应对、改善学生的不良心理反应以及由其带来的学习效率下降、倦怠心理等对医学教育的不良影响已成为当代医学教育当务之急。医学院校应更多地关注医学生心理健康，特别是焦虑和抑郁症状的学生，并积极提供相应心理知识辅导，例如焦虑和抑郁的常见症状、应对方法等。最终目的是减少持续的不良心理困扰所带来的后果，最大程度地减少不良心理健康的负面影响，保证医学教育教学的质量与效果。

近同伴指导方法是一种由学生承担教师角色的教学策略，高年级及低年级学生通过该方法可培养出独特的技能与知识，该策略可使得学生获得超越他们本身学习内容的经验与能力[4]。既往已有研究证实近同伴指导方法也能够增进学生和指导导师之间的联系，并且能够显著提高教学质量，超过80%的学生认为该方法是有用的[8]。但该方法对心理干预的影响研究与应用目前国内外还未见报道。由于突发公共卫生事件，可使得受影响者在认知方面出现思维狭窄、注意力分散、记忆力下降，并且导致忧虑、消极情绪、沮丧、焦躁等群体性心理不良反应，并且这些不良反应即使经过相当长的时间都不能完全消除[10]。这将对当代医学教育教学工作的实际效果带来长期、负面的影响。既往教师针对医学生心理干预的传统大课辅导形式往往收效甚微，而单个一对一的辅导模式又费时费力，难以全面覆盖。本研究发现，近同伴指导方法研究组在经过辅导后，在抑郁、神经衰弱、恐惧、强迫-焦虑和疑病5个维度的评估方面都要明显优于对照组。尽管经过传统教师授课辅导后，学生在神经衰弱、恐惧两个维度有所改善，但整体而言近同伴指导方法仍更具优势。这提示近同伴指导方法较教师授课辅导形式更能改善医学生的多种不良心理反应。NPMM可能的优势在于，基于对近同伴导师的身份认同及友情和信任，该方法能够促进辅导对象的积极反馈与沟通，从而促进良性互动，促使心理干预更能有效达到预期效果。并且近同伴指导为学生及学生导师的成长均创造了机会，有研究报道NPMM特别有利于感到孤立、缺乏信心、心理失调的学生群体[11]。

3.2 近同伴指导方法能有效改善医学生睡眠质量，提高幸福感

人们面临应激事件后如果一旦无法解决或处理时，则会发生严重心理失衡危机，危机进一步持续则会导致除急性心理扰乱(焦虑、抑郁、强迫及其他伴随症状)之外的躯体不适，比如睡眠质量下降、头痛等。国外近期有研究报道，68%的医学生报告经历应激事件比如公共卫生事件后，心理健康状况有显著恶化并伴有睡眠质量下降[1]。Buysse等(1989)将睡眠质量划分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个因子，并以匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)来判断睡眠质量。该评价指数能够较好地反映受试者睡眠情况与睡眠质量。我们通过PSQI量表对基于质和量两个方面的睡眠质量进行评估，了解不同组医学生在心理辅导后睡眠的主观感受，结果表明，研究组睡眠质量要明显优于对照组。而良好的睡眠可以缓解压力，改善学生自身学习状态。有研究报道，尽管从相关性的角度分析，学习效率并不单纯受睡眠质量的影响，但睡眠质量对学习效率则拥有较为显著的影响，睡眠质量高的人较睡眠质量低的人会拥有更好的学习效率，两者呈现显著的正相关[12]。

主观幸福感体现了个体的生活满意度和情感程度。主观幸福感低的人容易产生消极情绪，对生活不抱希望，在生活学习中面对压力时也表现得手足无措，容易产生倦怠心理。本研究中通过对总体情感指数量表得分与生活满意度问卷得分进行综合评估发现，近同伴指导方法研究组学生的幸福指数显著高于传统教师辅导对照组。传统教师辅导尽管也能够一定程度提高干预后学生的幸福指数，但差异无统计学意义。由于主观幸福感这一变量，在自我效能对学习倦怠施加正向积极作用的过程中，具有完全中介效果，并且主观幸福感与倦怠心理呈现显著负相关[13]，因此，我们的研究结果也间接提示近同伴指导方法较传统的教师直接指导方法，更容易增强医学生主观幸福感，从而促使学生在当代能保持良好情绪与积极心态，不会因为压力而感到生活乏味无聊而心生对学习的倦怠心理。

综上，NPMM中近同伴导师通过其相近的身份，结合专业知识的应用，为学生提供心理辅导，在不良心理干预应用中效果明显。该方法较传统教师心理干预而言，在改善焦虑、抑郁等不良心理反应方面以及增强幸福感、提高学习效率、减少学习倦怠方面更具优越性，有望成为应对当代群体性不良心理反应对医学教育带来不良影响的有效手段，这对于医学教育培养目标的完成、医学教学质量的提高具有积极意义。尽管如此，该方法对医学生心理干预的研究目前仍较少且不系统，相关研究例如对指导双方的促进作用等方面需进一步探讨。