92例川崎病患儿的冠状动脉病变危险因素分析

杨 琳，吴光声

(杭州师范大学附属医院 儿科，浙江 杭州 310015)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是儿童时期常见的全身非特异性血管炎性疾病，易累及中小血管，严重者引起冠状动脉病变(coronary artery disease，CAL)，已成为儿童常见的获得性心血管疾病之一。目前国内外对川崎病并发冠脉病变的危险因素存在争议，部分研究中冠脉扩张的诊断标准采用冠状动脉内径绝对值，忽略了经体表面积校正的必要性。有研究显示，男性、无反应型、发热天数≥10 d、CRP>100 mg/L及血清白蛋白<35 g/L为KD并发CAL的危险因素。近年来，儿科医生对川崎病的认识提高，更期待在发热早期诊断KD，同时识别并发CAL的高危儿童。故本研究对医院诊治的KD患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨KD并发CAL的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2020年12月在杭州师范大学附属医院儿科住院确诊为KD的92例患儿为研究对象进行回顾性研究。采用美国心脏协会(American heart association，AHA)和日本川崎病研究委员会制定的诊断标准进行诊断。KD并发CAL的诊断标准采用加拿大Dallaire(https：//www.pedz.de/en/heart.html)建立的计算系冠状动脉主干值，并根据值进行冠状动脉瘤大小的分型，=2～﹤5则诊断为小型冠脉瘤或冠状动脉扩张，=5～﹤10诊断为中型冠脉瘤，≥10诊断为大型冠脉瘤。受试者监护人均知情同意，本研究通过杭州师范大学附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 研究方法 回顾性分析川崎病患儿临床资料，包括性别、发病年龄、热程、前降钙素(procalcitonin，PCT)及有无合并肝功能损害、无菌性脓尿、病毒感染，记录中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NRL)、冠状动脉内径。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.0软件进行统计学处理，计数资料用例(%)表示；单因素及多因素Logistic回归分析用比值比()与95%可信区间(95%CI)表示；<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 KD患病及冠脉病变情况 共纳入92例住院KD患儿。其中男58例(63.04%)，女34例(36.96%)，男女比例1.71∶1；发病年龄2月～8岁；热程2～14天；存在肝功能损害23例(25.00%)，其中3例合并直接胆红素升高；存在无菌性脓尿18例(19.57%)；伴病毒感染17例(18.48%)，其中EB病毒感染8例、流感病毒4例(1例甲型流感，3例乙型流感)、腺病毒3例、轮状病毒1例、呼吸道合胞病毒1例。静脉注射丙种球蛋白(IVIG)无应答1例(1.09%)。KD复发1例(1.09%)。无死亡病例。92例KD患儿中冠脉受累32例(34.78%)，单纯左冠脉受累12例，单纯右冠脉受累7例，双侧冠脉受累13例。小型冠脉瘤或冠状动脉扩张28例(30.43%)，中型冠脉瘤4例(4.35%)，未发现大型冠脉瘤。

2.2 KD冠状动脉病变危险因素分析 以临床资料为自变量，是否并发CAL为因变量行Logistic回归分析。结果显示，发病年龄≥12月(=0.272)是川崎病冠状动脉病变的保护因素，伴病毒感染(=3.831)是冠状动脉病变的高危因素，见表1。

表1 KD冠状动脉病变危险因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

KD由川崎富作于1967年首先报告，其中未经治疗的患儿中15%～20%发生CAL，心血管并发症是川崎病死亡的主要原因。目前KD并发CAL机制并不明晰，因而探讨其并发CAL的相关因素对临床具有重要指导意义，我们期待在临床中可以通过早期征象发现CAL危险因素。

本研究回顾性分析92例KD患儿的临床资料，男性患儿多于女性患儿，男女性别比例为1.71∶1，发病年龄2月～8岁，与国内外多数报告一致。KD并发CAL占34.78%，本组病例中最常受累部位依次为双侧冠脉、单纯左侧冠脉、右侧冠脉，小型冠脉瘤及冠脉扩张的病例全部累及冠脉近端，而在中型冠脉瘤病例中以累及双侧冠脉及中段为主，且在后期随访过程中，冠脉病变全程动态变化。这与国内学者研究结果一致，这也提示在临床考虑KD患儿的超声心动图检查过程中应对双侧冠脉全程进行检查，避免漏诊。

本研究结果提示，年龄、伴病毒感染是川崎病冠脉病变的相关因素。查阅国内外的文献，年龄及病毒感染在各项研究中争议不大，尤其年龄，大多学者将月龄<12月作为独立高危因素，并提示婴儿KD发生率更高，更易漏诊，本组研究中年龄最小的KD患儿仅2月，发热2天行心动超声图即提示病变累及左冠脉主干(LMCA)、左前降支(LAD)、右冠脉近端(RCAprox)，LAD的值达5.33，属中型冠脉瘤。这也提示我们，月龄<12月的KD患儿作为并发CAL的高危人群，应当在病程的各个时期密切随访冠脉变化。

目前KD已报道的主要病因包括传染性病原体，KD的病毒病因学被广泛研究。本组中伴病毒感染的KD占18.48%，依次为EB病毒感染、流感病毒、腺病毒、轮状病毒、呼吸道合胞病毒，且证实病毒感染是KD的独立危险因素，并发病毒感染的KD患儿相较无病毒感染组，其并发CAL的风险高3.831倍，与国内学者研究相符。随着近年来国内外流行病的不断暴发，重视伴病毒感染的KD并发CAL尤为重要，病毒感染与KD的研究值得期待。

有学者认为男性、热程≥10 d是KD并发CAL的危险因素，但本组病例中并未证实。男性患儿KD发病率显著高于女性患儿，但并发CAL并未证实，可能与冠脉扩张诊断有关。赵春娜等将值>2.5作为CAL组，李菲等将冠状动脉内径>4 mm或年长儿冠状动脉扩张内径较邻近处明显扩大(1.5倍)作为诊断CAL标准。本组研究入组CAL患儿根据《川崎病冠状动脉的临床处理建议(2020年修订版)》计算值≥2，可能对结果造成影响。国内外部分学者对性别是否为KD并发CAL的高危因素持质疑观点，认为健康的男孩往往比女孩的冠状动脉内径更大，因此当使用相同的诊断标准时，男孩更容易诊断KD和CAL，故现在越来越多的学者提出采用值替代传统的冠脉内径测量数值可以有效避免干扰因素的影响。除上述CAL分组原因外，可能由于本组病例样本量不多，大部分病例均在发热5～7天已诊断KD并应用IVIG，且7天内体温已降至正常，热程≥10 d样本量仅12例。

综上，月龄<12月、伴病毒感染是川崎病患儿发生冠状动脉病变的独立高危因素，可为早期规范诊疗KD伴CAL提供临床指导意义，KD易存在肝功能受损及无菌性脓尿，但两者与KD并发CAL无相关性。