两种内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较

莫玉富，顾兴科，陈永洪，谢东波，张玉科，郭世涛

老年股骨转子间骨折的治疗方式较多，如切开内固定、关节置换以及微创手术等方式。近年来，闭合复位髓内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折已成为主流治疗方式。研究[1]表明，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)具有与髓内交锁固定系统(InterTAN髓内钉)相似的疗效， 但InterTAN髓内钉可以提供更好地抵抗旋转和轴向压力，可以让患者尽早进行下肢活动等运动，以恢复髋关节功能。2016 年 5 月～2018 月6月，我科采用InterTAN 髓内钉与PFNA治疗148 例不稳定型股骨转子间骨折患者，本研究比较两种内固定方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 经临床查体并行 CT 或 X 线检查确诊为不稳定型股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；② 新鲜骨折；③ 符合内固定手术适应证并且愿意签署知情同意书。排除标准：① 开放或病理性的股骨转子间骨折；② 合并心、肝、肾等严重功能障碍；③ 合并下肢其它功能障碍。

1.2 病例资料本研究共纳入148 例，根据内固定方式不同将患者分为两组。① InterTAN组：采用InterTAN 髓内钉治疗，72例，男31例，女41例，年龄65～89(75.50±7.37)岁。受伤原因：摔伤39例，车祸伤20例，高处坠落伤13例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型20例，Ⅴ型25例。② PFNA组：采用PFNA治疗，76例，男35例，女41例，年龄65～88(76.12±6.43)岁。受伤原因：摔伤56例，车祸伤12例，高处坠落伤8例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型28例，Ⅴ型26例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)。入院后完善血常规、生化、胸片、心电图等相关常规检查，完善手术风险评估，积极处理各项合并症。术前根据患者自身情况给予皮牵引或者骨牵引治疗。伤后至手术时间2～5 d。

1.3 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧于牵引床上，在C臂机透视下闭合复位。① InterTAN组：骨折端对位满意后沿股骨大转子头外侧皮肤做长4 cm左右切口，并确定进钉点位置，扩大髓腔后导针顺髓腔准确进入远骨折端，置入主钉。C臂机透视下于股骨颈置入导针，位置合适后置入联合交锁组合钉并加压，最后透视确认骨折复位良好并内固定在位，缝合切口。② PFNA组：骨折端对位满意后，在股骨大转子顶点4 cm左右的位置做长约3 cm切口，凿开股骨大转子顶点骨皮质并将导针置入髓腔内，选取合适的PFNA并放入导针。沿导针置入螺旋刀片，C臂机透视确认位置满意后置入远端锁钉，最后再确认骨折复位良好、内固定在位，缝合切口。

1.4观察指标及疗效评价① 骨折复位情况，手术时间，术中出血量，住院时间。② 骨折愈合时间、术后负重情况。③ 采用疼痛VAS评分、Harris 评分评价术后恢复情况。④ 术后并发症发生情况。

2 结果

InterTAN组2例失访，PFNA组4例失访；142例获得随访,时间12～15个月。除了手术情况外，失访患者未作其他分析。

2.1 两组手术情况比较患者均顺利完成手术。术后摄X线片复查显示，InterTAN组解剖复位62例，功能复位8例，复位不良2例；PFNA组解剖复位65例，功能复位7例，复位不良4例。手术时间、术中出血量、住院时间PFNA组均短(少)于 InterTAN组，差异均有统计学意义(P0.05)，见表1。

2.2 两组骨折愈合情况与负重情况两组骨折均愈合，骨折愈合时间InterTAN组为11～15(13.6±2.2)周，PFNA组为11～16(12.8±2.61)周，差异无统计学意义(P0.05)。InterTAN组68例术后 12～16周可完全负重，2例16周后逐步负重；PFNA组65例术后12～16周完全负重，7例16周后逐步负重。

2.3 两组临床疗效比较见表2。疼痛VAS评分、Harris评分：两组术后12个月明显优于术后3、6个月，差异均有统计学意义(P0.05)；术后3、6个月InterTAN组均优于PFNA组，差异均有统计学意义(P0.05)；术后12个月两组比较差异均无统计学意义(P0.05)。

表1 两组手术情况比较

表2 两组术后各时间段临床疗效比较

2.4 两组术后并发症发生情况比较两组切口均愈合良好。InterTAN组术后1 例螺钉松动，1例内翻畸形，并发症发生率为2.8%(2/72)；PFNA 组术后2例骨不愈合，2例螺旋刀片切割或退出，2例髋内翻，1例内固定断裂,并发症发生率为10.0%(7/70)。术后并发症发生率InterTAN组低于PFNA 组，差异有统计学意义(P0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～8。

3 讨论

老年股骨转子间骨折的治疗方式较多，既往对其手术治疗有较多的禁忌证，把部分老年患者排除之外[2]。非手术治疗老年股骨转子间骨折存在较多的并发症；手术可以维持骨折断端的稳定性，显著改善患者生活质量。随着手术治疗方式逐步演化，即使有严重合并症的老年股骨转子间骨折患者也不再是手术治疗的禁忌证。Gamma钉、PFNA、InterTAN髓内钉和动力髋螺钉(DHS)是治疗老年股骨转子间骨折常用的手术内固定方式。DHS是比较经典的治疗方式，但近期和远期如退钉、内置物断裂等并发症较多。对于不稳定型股骨转子间骨折(Evans-Jensen Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型) 在缺乏内侧壁支撑的情况下，目前主流的治疗方式中，PFNA和InterTAN髓内钉固定有明显的生物力学优势,对骨膜、血供影响小，符合BO原则，术后可早期负重，可减少卧床相关并发症[3-5]的发生。

图1 患者，女，82岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用InterTAN髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，骨折移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定在位 图2 患者，女，84岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用InterTAN髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，骨折移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定在位 图3 患者，男，78岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型，采用InterTAN髓内钉治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，骨折移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定在位 图4 患者，女，74岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用InterTAN髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，骨折移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定在位

图5 患者，男，84岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，骨折移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定在位 图6 患者，男，74岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，骨折移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定在位 图7 患者，女，76岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，骨折移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定在位 图8 患者，女，85岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，骨折移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定在位

PFNA和InterTAN髓内钉有明显的设计结构区别，PFNA为改进型股骨近端髓内钉系统，具有结构简单、操作方便的特点[6]。有学者认为[7-8]采用PFNA治疗股骨转子间骨折，临床疗效满意，但增加了断钉等术后并发症的发生。InterTAN的设计是双螺钉联锁来防止旋转，负重过程中，股骨头颈的组合钉相互扣锁螺纹，有效防止了负重所产生的双钉Z字效应。龚广政 等[9]研究认为，InterTAN髓内钉治疗股骨转子间骨折术后并发症少，得益于InterTAN髓内钉本身的结构特点。本研究比较了PFNA与InterTAN髓内钉治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的疗效，结果显示，手术时间、术中出血量、住院时间PFNA组均短(少)于 InterTAN组(P0.05)，这与相关研究[10-11]结论相似。由于PFNA为单一螺旋刀片进入股骨颈内，相较于InterTAN髓内钉治疗操作简单，术中出血量少，手术时间短；且由于手术创伤相对较小，患者恢复时间较快，从而缩短了整体住院时间。疼痛VAS评分、 Harris评分两组术后12个月均明显优于术后3、6个月(P0.05)，术后3、6个月InterTAN组均优于PFNA组(P0.05)，术后12个月两组比较差异均无统计学意义(P0.05)。我们认为，与PFNA相比，InterTAN髓内钉由于对头颈的轻微压缩和抗旋转特性，固定更牢固，能够使患者较快地恢复到术前水平。

综上所述，InterTAN髓内钉与PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折均能获得较好的疗效。对于身体耐受差、合并症多、不能耐受长时间手术的患者，可以采用PFNA治疗；对于需要牢固固定、生活质量要求高的骨折疏松患者，可以采用InterTAN髓内钉治疗。本研究由于样本量少、随访时间短，更远期的效果还需要进一步研究。