国医大师刘嘉湘辨治难治性乳腺癌验案一则

姜怡

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

目前，临床对乳腺癌主要采用手术、化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等，而中医药可贯穿乳腺癌治疗的全过程，改善患者的生活质量、延长生存期。国医大师刘嘉湘系上海中医药大学附属龙华医院终身教授，全国第三、四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证六十余载，于 1972年首倡“扶正法”治疗恶性肿瘤，经长期临床反复验证和完善，形成“道、法、术、理”齐备的“扶正治癌”学术思想体系。现将刘老辨治难治性乳腺癌的1例验案整理如下。

1 典型病例

患者，女，44岁，2020年10月21日初诊。2018年3月15日体检发现左乳肿块，2018年3月19日至复旦大学附属肿瘤医院行左乳肿块穿刺示“（左乳）浸润性导管癌，Ⅲ级，ER（-），PR（-），Her2（1+），Ki67：80%”。2018年4月5日－2018年6月8日行新辅助化疗（长春瑞滨＋表柔比星）4周期，疗效评价为“部分缓解（partial response，PR）”。2018年7月18日于复旦大学附属肿瘤医院行左乳癌保乳术＋左腋下前哨淋巴结活检术，术后病理示“病灶大小15 mm×10 mm×6 mm，（左乳）浸润性小叶癌，周围大量淋巴细胞浸润，ER（+，50%，弱），PR（-），Her2（1+）；（左腋窝前哨淋巴结A）见癌宏转移，1+/2枚”。2018年5月4日血液基因检测示“BRCA1（+）”。术后辅助化疗（紫杉醇＋卡铂）4周期，并行“左乳腺＋左锁骨上下区＋左侧腋窝淋巴结引流区”放疗（5 000 cGy/25 Fx），瘤床序贯加量1 000 cGy/5 Fx。自2019年1月12日口服枸橼酸托瑞米芬片（法乐通）内分泌治疗。2019年4月23日发现左侧胸壁结节，遂停服法乐通，于复旦大学附属肿瘤医院行左胸壁结节穿刺示“（左胸壁）真皮及皮下组织中见肿瘤细胞浸润生长，符合乳腺癌转移/复发，ER（-），PR（-），Her2（-）”。2019年5－8月行“白蛋白紫杉醇＋卡培他滨＋贝伐珠单抗”治疗6周期。2019年9月7日复查胸部CT，疗效评价为“病灶稳定（stabledisease，SD），胸壁结节较前减少”。2020年 4月新发双乳结节，2020年4月23日入组复旦大学附属肿瘤医院课题FUTURE研究C治疗臂（白蛋白紫杉醇＋卡瑞利珠单抗），2020年5月27日疗效评价为“疾病进展（PD）”，进入 FUTURE研究 D治疗臂（PARP抑制剂SHR3162＋法米替尼）。2020年10月19日复查胸部CT示“左乳术后，双乳多发肿块，左侧胸壁多发肿块较前增大，大者52 mm×35 mm，右锁骨区、右侧胸壁肌间隙、膈角后、右侧腋窝及左内乳区多发肿大淋巴结，部分较前增多增大”，疗效评价为“PD”。近1个月来，患者右乳明显增大伴胀痛加重。

刻下：患者面色少华，双乳多发结节、质硬固定，右乳增大明显、胀痛甚，伴皮色黯红，右颈部及右腋下成串大小不等肿大淋巴结、质硬固定，左侧胸壁多发结节、大者约6 cm、表面破溃翻花如熟石榴状，滋水黄浊。乏力，纳呆，口干，腰背酸痛，夜寐欠安、易醒，大便每日 1次、成形，舌质淡，苔净，脉细数。

西医诊断：左乳癌保乳术后，双乳转移，胸壁转移，右颈部、右锁骨区、右腋窝及左内乳区淋巴结转移。

中医诊断：乳岩。辨证：脾肾亏损，痰瘀毒结。治法：健脾益肾、疏肝理气、软坚化痰、散瘀解毒。处方：黄芪30 g，白术9 g，茯苓15 g，熟地黄12 g，天冬15 g，山药15 g，女贞子12 g，山萸肉9 g，当归9 g，炒白芍15 g，柴胡9 g，淫羊藿30 g，石见穿30 g，山慈菇15 g，夏枯草12 g，牡蛎30 g，海藻15 g，猫爪草30 g，木馒头15 g，八月札12 g，莪术9 g，蜂房12 g，王不留行15 g，炮山甲9 g，大枣15 g。14剂，每日1剂，水煎300～400 mL，早晚饭后1 h温服。另以蟾乌凝胶膏外敷于双乳结节、右颈部、右锁骨区及腋下肿大淋巴结等未破溃处，每日1次。

2020年11月4日二诊：右上臂肿痛、肤色如常，右乳胀痛较前减轻、皮色转淡、多发结节较前略缩小，右颈部及右腋下成串大小不等肿大淋巴结、质硬固定、大小如前，左侧胸壁结节破溃较前收敛。乏力及腰背酸痛有所缓解，胃纳渐馨，口干稍作，夜寐稍有好转，舌淡红，苔薄白，脉细。守方加防己15 g，继服14剂。外用同前。

2020年11月18日三诊：右乳增大、皮色明显转淡、多发结节略缩小、胀痛减轻，右背散发皮下微小结节，右臂肿痛未有明显缓解、肤色如常，右颈部及右腋下成串大小不等肿大淋巴结、质硬固定，右锁骨下新增肿大淋巴结约1 cm、质硬固定，左侧胸壁结节破溃已敛，乏力及腰背酸痛稍作，胃纳尚可，口干缓解，夜寐尚可。舌淡红，苔薄白，脉细。守方加桃仁9 g，继服14剂；另蝎蜈胶囊4粒，每日3次，饭后服。外用同前。

后守方加减，蝎蜈胶囊及蟾乌凝胶膏同前，继续治疗半年余，患者双乳、胸壁及右颈部有新发结节出现，右臂肿胀，左侧胸壁多发肿块较前略有增大、未破溃，但生活质量较前改善，可带瘤生存。

2 讨论

乳腺癌属中医学“乳岩”范畴，发病与肝郁、脾虚、肾亏、冲任失调密切相关。叶天士倡“女子以肝为先天”，肝郁脾虚，致气滞、痰凝、血瘀互结，阻滞乳络，蕴毒成瘤，积毒伤正，日久及肾，冲任虚损。本虚为脾肾亏虚，标实为气滞、痰凝、血瘀、毒聚，治当标本兼顾，辨清正邪盛衰。本案患者虽未至“七七”之年，但经持续2年半的手术、放疗、化疗、内分泌及靶向治疗后，正气耗损，脾气亏虚，肾气肾精不足，且多处转移，痰毒弥漫。刘老认为，治疗恶性肿瘤需着眼于“患病之人”，而非“人患之病”，当确立“以人为本，人瘤并重”的治癌大“道”，通过固护正气以消减局部之“瘤”。针对本案，刘老强调“扶正为主、祛邪为辅”，固护正气为本，佐以祛邪，但攻邪适可而止，总以恢复机体阴阳平衡为要。

四诊合参，患者本虚为脾肾亏损、气血两虚、冲任虚损，标实为肝郁气滞、痰瘀毒聚、郁久化热。刘老以八珍汤、当归补血汤、六味地黄汤、逍遥散、二仙汤化裁加减，黄芪、白术、茯苓、山药益气健脾，天冬、熟地黄、女贞子、山萸肉滋阴补肾养肝，淫羊藿、木馒头温肾助阳，当归、白芍养血柔肝，淫羊藿、当归取二仙汤之意调补冲任，柴胡、八月札疏肝理气，山慈菇、夏枯草、海藻、牡蛎、猫爪草软坚化痰散结，蜂房、石见穿、莪术、王不留行、炮山甲活血消肿解毒、化瘀通络，大枣益气养血、缓和药性。全方标本兼顾，脾肾同治，气血并重，调补冲任，阴阳平衡，攻邪有度。外敷蟾乌凝胶膏于双乳结节、右颈部及腋下肿大淋巴结，具有活血化瘀、消肿止痛功效。

二诊时，患者临床症状改善较明显，气血渐复，久溃癌肿得以生肌敛疮，但因右腋下成串大小不等肿大淋巴结影响淋巴回流，导致右上臂肿胀，遂守方加防己利水消肿通络。三诊时，患者右背出现散发皮下微小结节，右锁骨下新增肿大淋巴结、质硬固定，乃痰毒流串，痰、瘀、毒凝结皮下肌腠所致，故守方加桃仁活血散瘀，另以蝎蚣胶囊搜风通络、消肿定痛、散瘀破结。继续用药半年后，病情控制尚稳定，生活质量改善。

在本案治疗过程中，刘老融数法为一炉，健脾、益肾、疏肝理气、软坚化痰、散瘀解毒合为施治，同时辅以外治法活血化瘀、消肿止痛，终获明显疗效。刘老重视现代药理学研究，在符合中医辨证用药的基础上，选择具有抗癌活性的中药，一药多用，提高疗效。患者虽双乳、右颈部及胸壁出现新发小结节，但患者可带瘤生存，充分凸显了中医“以人为本”病证结合治疗恶性肿瘤的优势，值得临床借鉴。