医院重症监护室院内感染及预后的影响因素分析

陈恩平 胡旭钢 李秀央 胡艳 蒋晓霞 曹识宇

1 浙江大学流行病与卫生统计学科系，杭州 310058；2 联勤保障部队第九〇三医院疾病预防控制科，杭州 310004

ICU 是医院获得性感染（以下简称“院感”）发病率较高的科室；院感亦是ICU 患者死亡的重要原因之一。 本研究回顾性分析联勤保障部队第九〇三医院（以下简称“九〇三医院”）ICU 住院患者发生院感以及死亡的危险因素，为采取针对性措施提供依据，从而为减少院感发生率并提高患者的整体预后提供参考，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选取 2015 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日在九〇三医院综合性ICU 住院的1 122 例患者作为研究对象。 患者年龄 67 （32） 岁， 男性 730 例（65.06%），有慢性阻塞性肺病、糖尿病、冠心病及脑梗死等基础疾病者156 例（13.90%），住院天数为15（34） d。

按照《医院感染诊断标准（试行）》将患者分为院感组（497 例）和非院感组（625 例）。 院感纳入标准：有以下任一情况即可入选：①无明确潜伏期的感染，入院48 h 后发生的感染为院感；有明确潜伏期感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为院感；②本次感染直接与上次住院有关；③在原有感染基础上出现其它部位新的感染（排除脓毒血症迁徙灶）， 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染；④由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 排除标准：有以下任一情况即可排除：①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现；③患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 根据预后情况将院感患者分为存活组（387例）和死亡组（110 例）。本研究经九〇三医院医学伦理委员会批准（伦理审查号：20140906/05/01/192）。

二、收集资料及指标计算

收集患者的病案号、姓名、年龄、性别、基础疾病史、住院期间是否进行手术、中心静脉置管、机械通气、留置尿管、使用或联用抗菌药物、感染部位及致病菌、转归情况、有无进行环境致病菌监测等相关信息，同时依据患者出院时的状态判断患者的预后结局。

三、统计学方法

数据分析采用SPSS Statistics 20 和R3.6 软件。正态性检验采用Shapiro-Wilk 法， 偏态分布计量资料采用M（IQR）描述。 计数资料采用相对数描述，组间比较采用χ检验。 院感发生的相关因素分析采用二分类Logistic 回归； 院感患者死亡的单因素分析采用Kaplan-Meier 法，组间比较采用log-rank 检验，其危险因素分析采用Cox 回归模型。 P≤0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、院感发生的单因素分析

单因素分析显示，＞60 岁、男性、使用抗菌药物、联用抗菌药物、使用呼吸机、中心静脉置管、留置尿管在院感组患者中的占比高于非院感组患者 （χ=28.48、16.93、5.91、121.16、76.25、18.51 和 12.04，P 均＜0.001）， 而在非院感组患者中进行环境致病菌监测的占比高于院感组患者(χ=12.91，P＜0.001)，结果详见表1。

表1 联勤保障部队第九○三医院重症监护室医院获得性感染发生的单因素分析（例）

注：：基础疾病包括慢性阻塞性肺病、糖尿病、冠心病及脑梗死

因素组别非院感组（n=625）院感组（n=497）χ2 值 P 值＞60 岁 340 348 28.48 ＜0.001男性 374 356 16.93 ＜0.001有基础疾病a 76 80 3.59 0.068有手术史 59 56 1.01 0.323使用抗菌药物 46 56 5.91 0.016联用抗菌药物 97 226 121.16 ＜0.001使用呼吸机 367 412 76.25 ＜0.001有中心静脉置管 596 495 18.51 ＜0.001有留置尿管 574 481 12.04 ＜0.001有环境致病菌监测 514 363 12.91 ＜0.001

二、院感发生的多因素分析

将上述有意义的因素纳入多因素Logistic 分析发现，>60 岁 （OR=1.76，95%CI：1.33~2.34）、 男性（OR=1.65，95%CI：1.24~2.19）、 联用抗菌药物 （OR=3.89，95%CI：2.88~5.26）、使用呼吸机（OR=2.26，95%CI：1.65~3.10）、中心静脉置管（OR=5.14，95%CI：1.18~22.46）、 留置尿管 （OR=4.41，95%CI：1.80~10.82）是院感发生的危险因素，而环境致病菌监测可以降低院感发生率（OR=0.67，95%CI：0.49~0.93），具体结果见表2。

表2 联勤保障部队第九○三医院重症监护室医院感染发生的多因素Logistic 分析

注：：基础疾病包括慢性阻塞性肺病、糖尿病、冠心病及脑梗死

Wald χ2 P 值 OR 值 95%CI>60 岁 0.568 0.145 15.401 <0.001 1.76 1.33~2.34男性 0.500 0.145 11.949 <0.001 1.65 1.24~2.19基础疾病a 0.184 0.201 0.841 0.359 1.20 0.81~1.78使用抗菌药物 0.138 0.233 0.351 0.553 1.15 0.73~1.81联用抗菌药物 1.359 0.153 78.504 <0.001 3.89 2.88~5.26使用呼吸机 0.817 0.160 26.070 <0.001 2.26 1.65~3.10有中心静脉置管 1.637 0.752 4.737 0.030 5.14 1.18~22.46有留置尿管 1.483 0.458 10.491 <0.001 4.41 1.80~10.82环境致病菌监测 -0.399 0.166 5.769 0.016 0.67 0.49~0.93因素 β sx

三、院感预后的单因素分析

对于发生院感的497 例患者进行预后分析，结果显示，≤60 岁（HR=0.56, 95%CI:0.35~0.90）、使用抗菌药物（HR=0.35, 95%CI：0.14~0.87）、联用抗菌药物（HR=0.51, 95%CI：0.34~0.75）和环境病原菌监测（HR=0.01, 95CI：0.03~0.34）的患者，其死亡率明显降低， 而使用呼吸机 （HR=2.04, 95%CI：1.03~4.04）的患者死亡率则会增加。 患者的性别、基础疾病史、手术史、是否中心静脉置管、是否留置尿管等因素对患者死亡率无明显影响（P 均＞0.05）。

四、院感预后的多因素分析

将院感预后单因素分析有意义的因素纳入院感预后的多因素Cox 回归分析， 结果如表3 所示，联用抗菌药物（HR=0.45, 95%CI：0.29~0.70）和环境致病菌监测（HR=0.01, 95%CI：0~0.02）可以降低院感患者的死亡风险。

表3 影响联勤保障部队第九○三医院医院感染患者预后的危险因素分析

Wald χ2 P 值 HR 值 95%CI>60 岁 0.236 0.254 0.865 0.352 1.27 0.77~2.08使用抗菌药物 -0.451 0.463 0.950 0.330 0.64 0.26~1.58联用抗菌药物 -0.807 0.227 12.655 <0.001 0.45 0.29~0.70使用呼吸机 -0.104 0.367 0.080 0.777 0.90 0.44~1.85环境致病菌监测 -5.128 0.718 50.965 <0.001 0.01 0~0.02因素 β sx

讨 论

有统计显示，ICU 患者中发生院感的比例在20%~60%不等。 本研究结果显示，2015—2019 年入住九〇三医院ICU 的患者院感率为44.29%，表明院感发生情况较为常见。 进一步分析发现，>60 岁、男性、联用抗菌药物、呼吸机使用、中心静脉置管及留置尿管是ICU 患者发生院感的危险因素，与大部分文献报道一致，分析原因为：（1）老年患者由于基础免疫功能低下、基础疾病多、咳嗽咳痰能力减弱，导致此类患者的院感发生率升高；（2）男性患者的院感发生率明显多于女性，这可能与男性患者在患病前大多有喝酒和吸烟等不良嗜好，且男性尿道长，留置时间久，尿管拔除后更容易发生尿潴留，可能增加再次插尿管的风险相关；（3）使用呼吸机、中心静脉置管、留置尿管等侵入性操作增加了导管相关性感染风险，导致院感发生率增加；（4）抗菌药物是ICU 患者最常使用的治疗药物之一，不合理联用抗菌药物不仅会影响治疗效果，还能诱发多重耐药菌、泛耐药菌的产生，从而增加了院感的概率。

本研究还发现， 联合使用抗菌药物虽然是ICU患者发生院感的危险因素之一，但从院感预后的分析发现， 联用抗菌药物可降低该类患者的死亡率。基于此，医院可建立联用抗菌药物提醒机制，即监测患者联用同类别抗菌药物的时间，及时提醒临床医生进行抗感染效果要评估，适时调整抗菌药物的使用，同时要加强对此类患者的护理，做好接触隔离、手卫生消毒及环境致病菌的检测等，减少患者院感发生概率。 本研究显示进行环境致病菌监测可以明显降低院感发生风险以及院感患者的死亡风险， 因此环境消毒达标对于院感控制具有重要意义。

综上所述， 九○三医院ICU 院感发生率高，临床需重点关注>60 岁、男性、联用抗菌药物、使用呼吸机、中心静脉置管、留置尿管患者的院感发生情况。 对院感患者应重视抗菌药物的联用，同时加强环境致病菌的监测， 以降低ICU 院感发生率及死亡率。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

陈恩平、胡旭钢：数据分析、文稿撰写及修改；李秀央：提出研究思路、设计研究方案，内容审阅；胡艳、蒋晓霞、曹识宇：数据采集、整理工作