从脾论治透析相关营养不良探析*

姜纯纯，俞曼殊，朱羿霖，江燕，盛梅笑

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

透析相关营养不良又称为蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW），国际肾脏营养代谢学会（ISRNM）将其定义为蛋白质质量和能量储备损失的一种营养状态[1]。长期透析引起的分解代谢﹑氨基酸丢失﹑营养素摄入不足﹑酸中毒和炎症增加透析患者营养不良的风险[2]。最新研究显示，全球透析患者PEW患病率达28%～54%[3]。透析患者营养不良的发生对患者的生存质量产生负面影响，显著增加住院率和死亡率，值得临床高度关注[4]。目前西医尚缺乏经济﹑有效可行的治疗方法[5]，中医药以其多靶点﹑擅长整体调摄脏腑功能的治疗优势，在慢性疾病营养与康复治疗中发挥着重要的作用[6]。透析相关营养不良其本在肾，关键在脾。脾为后天之本，气血生化之源，作为中土之脏，能安和五脏，维持脏腑气机平衡。笔者通过整理近年来透析相关营养不良的文献报道，试从脾探讨其病因病机和治法。

从脾的生理特性认识透析相关营养不良

根据透析相关营养不良主要的临床表现，如纳差﹑恶心﹑疲乏﹑低体质量﹑肌萎缩等[7]，可归属中医学“虚劳”“痿证”“溺毒”等范畴。其基本病机为脾肾亏虚﹑气血不足﹑湿毒瘀阻。脾气虚弱，失于运化，则气血乏源。“脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”，脾肾亏虚，聚湿生浊，久之浊毒壅滞气血而成瘀。

1 脾主运化

1.1 运化水谷，充养肌肉 《类经·藏象类》云：“脾主运化，胃司受纳，通主水谷”，脾胃为水谷之海，主运化水谷，生成气血津液等精微物质。又《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，所以脾能布散水谷之精，充养四肢肌肉。透析相关营养不良表现出的肌无力﹑肌萎缩﹑体质量指数下降，与中医学“脾主四肢肌肉”相合。脾在体合肉，主四肢运动，脾失健运，气血化生不足，则筋脉弛缓，肌肉瘦削，萎软无力，如《素问·太阴阳明论》所云：“脾病而四肢不用”。近年来，透析患者肌减少症倍受关注，是指进行性﹑广泛性的全身肌量减少，伴肌肉强度下降或生理机能减退的一组临床综合症，其发病率达38%，易导致肌肉损失﹑虚弱﹑低体能甚至残疾[8]。据报道，肌少症主要发生在终末期肾病血液透析患者中，这与血透患者低能量摄入和蛋白质分解加速密切相关，是透析中伴发的一种重要的营养障碍状态[9]。从中医角度认识，脾虚不运，肌肉失充是其病机关键。

1.2 运化水湿，排泄浊毒 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行”。脾居中焦，为水液吸收和转输之枢纽，在人体水液代谢的调节中起关键作用。“诸湿肿满，皆属于脾”，透析患者常表现出水肿﹑纳差﹑恶心﹑舌苔腻等症状，这与脾运化水湿的功能失常息息相关。脾运失常，不能与肺肾共同通调水道，致津液输布障碍，湿聚为水，发为水肿，水积成饮，饮凝成痰，痰盛生浊，久郁化热，毒寓于热，终致浊毒内蕴。尿毒症患者体内蓄积过多的代谢毒素，不能随透析完全清除，是浊毒逗留不祛的重要因素。研究发现，透析患者体内代谢毒素及细胞因子清除能力下降，于循环中堆积并激发炎症反应，导致骨骼肌蛋白质降解﹑蛋白质合成被抑制，并损伤血管内皮细胞，形成营养不良-微炎症-动脉粥样硬化综合征[10-11]。从中医角度认识，浊毒内蕴是主要病机环节。

2 脾主升清

脾之升清，可拆分为“升”“清”两个方面理解。升，是就气机的运动而言，《医学纲要》言：“升降之枢纽，全在脾土之运用”，脾胃为气机斡旋之枢纽，“脾宜升则健，胃宜降则和”，若脾虚致气机升降失常，“清气在下则生飧泄，浊气在上则生䐜胀”，出现腹泻﹑便秘﹑腹胀﹑呕吐等一系列胃肠道症状，而这些临床表现存在于超过80%的透析患者中，严重程度以中度及以上为主[12]。国外文献报道，透析患者长期持续的胃肠道症状和营养状况存在明显相关性，胃肠道微生物稳态失衡，引起氧化应激及级联炎症，导致营养吸收和合成障碍[13]。清，即清阳，是饮食所化生的水谷精微。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏”，在脾气主升的基础上，清阳之气由中焦向上输送至心肺﹑头面，若脾虚清阳不升，无以荣养头目官窍，则出现面色萎黄﹑头晕目眩﹑疲乏等透析相关营养不良的表现。

3 脾藏意主思虑

“脾藏意”，“脾在志为思”，说明脾与情志关系密切。《灵枢·本神》曰：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱”，忧思过度，脾气郁结，致木郁土壅，脾虚失运。透析患者精神负担重，包括对疾病的担忧以及经济压力，常出现抑郁﹑焦虑﹑烦躁等情绪障碍。而研究发现，焦虑﹑抑郁的心理状态是透析营养不良的危险因素，且呈明显正相关，体现在血清白蛋白﹑血红蛋白数值的显著降低[14]。这是由于情志问题可引起脑-肠轴活动异常，神经-内分泌-免疫系统功能降低，摄入减少﹑进食障碍，造成营养物质的缺乏，导致透析相关营养不良的发生[15]。如李梴《医学入门》所载：“脾劳意外过思，则胀满少食，极则吐泻肉削，四肢倦怠，关节肩背强痛”；宋代陈无择《三因极一病证方论》亦指出：“思伤脾者，气留不行，积聚在中脘，不得饮食，腹胀满，四肢怠惰”。不良情绪还会导致患者抵触治疗，使营养治疗效果不佳。此外，脾和肝生理上互相调和，病理上相互影响。肝失疏泄，情志不畅，又会反过来导致脾虚不健，营养吸收不佳。

从脾论治透析相关营养不良

透析相关营养不良的治疗，现代医学主要采用优化蛋白饮食方案，补充酮酸，补充肉碱，提高透析充分性，补充营养素等对症处理，其疗效有限。中医提倡整体观和辨证论治，“脾为五脏之本”，脾胃衰而五脏病。从脾论治透析营养不良，兼顾相关脏腑及气血阴阳，从整体上调整机体内环境，不仅能改善临床症状，更能从根本上提升脏腑机能。从脾论治，亦应视何种疾病病证所致透析引起营养不良而治，其中以脾肾不足﹑气血亏乏﹑湿毒瘀阻为主，因此，治当从以下几个方面。

1 甘缓调脾，益气养血

脾为气血生化之源，气为血之帅，血随气而行。国医大师邹燕勤强调，治疗慢性肾脏病，应注重补养脾气，使精血化源充足﹑益阴温阳[16]。孟河医派大家费伯雄著《医醇賸义》云：“不足者补之以复其正，有余者去之以归于平，是即和法也，缓治也”，即和法缓治，不偏不倚[17]。因此，调脾用药当甘淡平补，缓和醇正，避免滋腻壅滞。临床上常使用生黄芪﹑潞党参﹑太子参﹑麸炒白术﹑白扁豆﹑炒麦芽﹑鸡内金等药性平和，清补甘缓之品以补脾益气，并酌情加入陈皮﹑枳壳﹑香橼﹑佛手﹑木香等行气健脾药，使补而不滞。通过调理脾胃使气血充沛，脾气升清阳以上荣头面，气行载血运以供养四肢肌肉。安海文[18]观察黄芪当归汤对维持性血液透析患者营养不良的疗效，结果显示该方能有效改善血清白蛋白﹑血红蛋白等实验室指标，升高体质量指数﹑肱三头肌皮褶厚度等测量指标，降低SGA主观营养评分中营养不良比例。邓聪等[19]通过动物实验研究发现，肾衰养真胶囊（组方：人参﹑黄芪﹑白术﹑当归﹑丹参等）通过下调 Cleaved Caspase-3和Bax蛋白表达﹑上调 Bcl-2蛋白表达，降低慢性肾衰竭肌肉蛋白分解率，抑制骨骼肌细胞凋亡，改善营养不良。

2 运脾化湿，疏滞泄浊

透析患者脾失运化，体内水毒积聚，加之脾胃升降失常，浊毒上泛，出现恶心呕吐﹑纳呆﹑腹胀等症状，使蛋白质等营养物质吸收障碍，发生营养不良。因此，化湿泄浊﹑促进水湿浊毒排泄显得尤为重要。“脾健贵在运”，又因“湿为阴邪，非温不解”，所以温﹑运两法应兼而求之。临床上首选苍术运脾燥湿，清代名医黄元御曰：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷﹑止呕治泄亦同白术。而泄水开郁，苍术独长”，苍术与厚朴配伍，中阳得振，诸湿困肿得解。若湿邪上壅，食少纳呆，加广藿香﹑佩兰﹑砂仁等芳香化湿，醒脾开胃；若湿浊中阻，胃肠蠕动减慢，宿便内结，当选半夏﹑熟大黄和胃降浊；若湿邪久郁，蕴热成毒，则以六月雪﹑积雪草解毒利湿。张建等[20]对腹膜透析患者应用加味参苓白术散治疗，结果恶心呕吐﹑脘腹胀满﹑肢体困重等症状积分较治疗前降低，超敏C反应蛋白水平显著降低，提示健脾化湿法能够调整胃肠道功能，改善患者微炎症状态和营养状况。

3 补脾益肾，佐以疏肝

李中梓提出：“人有先后两天，补肾补脾法当并行”。肾病久治不愈，肾气衰惫，难以生精化髓，致腰酸乏力﹑骨节羸弱﹑骨痛等骨营养不良表现。补益培本莫重于脾肾，脾肾同补，补脾助气血生化之源，强后天以养先天；益肾以顾护正气，提高机体的耐受性，增加透析的充分性，从而降低透析相关营养不良发生率。临床上常选用盐杜仲﹑菟丝子﹑桑寄生﹑川续断﹑怀牛膝平补肾气，生地黄﹑山萸肉﹑枸杞子﹑酒女贞子平补肾阴，较少使用温补肾阳药，防温燥太过耗伤阴血。现代药理学表明，补脾益肾药能促进蛋白质和核酸更新，调节糖脂代谢，补充营养，纠正缺失[21]。此外，透析患者久思过虑，气机壅塞，木郁土虚，适当地佐以疏肝药，如醋柴胡﹑炒白芍﹑醋香附﹑广郁金之类，有助于透析病人舒解情绪，增进食欲，从而改善营养不良。

4 外治法

“有诸内必行诸外”“内病外治”。清代名医吴师机言：“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔”。透析患者限制水盐摄入，用药需避免过多的液体增加容量负荷，因而中医外治法在透析相关营养不良的治疗中应用较多。灸法具有温阳逐湿﹑补中益气之功效，以脾肾同治为思路，常选用足三里﹑三阴交为施灸主穴，其中足三里属足阳明胃经，三阴交属足太阴脾经，两穴联用，升降有常，燥湿相济，能增进食欲﹑调理胃肠道消化吸收功能。而三阴交为脾﹑肾﹑肝经交会之穴，又可健脾补血﹑调补肝肾，辨证属气虚者加太白﹑太溪；阳虚者加脾俞﹑肾俞﹑关元；兼血瘀证加血海﹑丘墟；兼湿浊证加丰隆﹑阴陵泉。研究表明，以调脾法为主的辨证施灸可延缓血透患者进行性肌肉消耗﹑增加体脂含量﹑提高基础代谢率[22]。黄芪主补益脾肾，益气温阳，于脾胃病之腧穴足三里处注射黄芪注射液，可促进肝脏白蛋白合成，提升血浆白蛋白水平[23]。

小结与展望

透析相关营养不良呈高发病率，西医针对性治疗方法有限，且费用昂贵加重透析患者的经济负担。中医药在透析相关营养不良的防治和管理中独具优势，重视从脾论治，甘缓调脾养气血以充肌肉，健脾化湿泄浊毒以增食欲，补肾疏肝和脏腑以治根本，可以从整体上提高透析患者营养水平，改善症状。但应当明确的是，从脾论治透析相关营养不良只是方法之一，中医药灵活应用内治和外治法，在透析相关营养不良方面有良好的应用前景，值得更多的循证研究和探索。