女性围绝经期合并高血压及失眠的中西医研究进展*

黄进学，赵改红，杨文媛，郭雪松，于小刚，解欢欢，卢玉俊，，李应东

1 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730000

2 甘肃中医药大学附属医院 甘肃兰州 730000

女性围绝经期综合征是指由于围绝经期性激素水平分泌紊乱引起以自主神经功能失调及出现心理障碍为主的综合症，多发于45～55岁。其中症状之一表现为血压升高，称为围绝经期高血压病[1]。其往往以收缩压升高为主，舒张压不变或略有升高，脉压差增大，血压难以有效控制为主要特点[2]。研究显示，围绝经期女性中38%～50%存在不同程度的失眠[3]，由于各种因素导致的睡眠障碍，往往给患者的生活及工作带来严重的影响，同时也会导致患者巨大的心理负担[4]。现将其相关中西医发病机制综述如下。

围绝经期合并高血压病及失眠的相关发病机制

1 雌激素水平的下降

女性在进入围绝经期后，由于卵巢分泌雌激素的能力下降，导致女性体内雌激素的下降，雌雄激素比例失调。雌激素可通过多种途径起到降低血压的作用，雄激素则相反[5]。雌激素降低血压的可能的机制主要有以下几条:①肾素-血管紧张素系统（RAS）：雌激素可与中枢调节心血管活动区域的雌激素受体结合，影响该区域内RAS组分的功能以及降低环境刺激诱导的RAS组分表达的上调，减弱神经核团内自主神经元兴奋性，降低外周交感神经活动，进而延缓环境刺激诱导的高血压病的发生[6]。②抗动脉粥样硬化：研究发现，雌激素可降低体内低密度脂蛋白及胆固醇酯，并可抑制血管平滑肌增生，拮抗动脉粥样硬化的发生，保护心血管功能[7]。此外，雌激素还可通过与血管内皮细胞和血管平滑肌中靶向受体结合来调节血管功能[8]，从而保护血管。③降低交感神经兴奋性：雌激素可调节交感神经的功能，抑制交感神经兴奋性，降低血压[9]。④增加一氧化氮合成：雌激素与血管内皮细胞上雌激素受体结合使一氧化氮及前列环素（PGI2）释放， 并减少血管收缩剂如内皮素（ET-1）和血管紧张素II（Angi）的产生和作用，从而扩张血管，降低血压[8-9]。

随着年龄的增长，女性卵巢功能减退，雌激素减少，但是垂体促性激素增多，导致神经内分泌失调，自主神经功能紊乱，形成以神经系统功能紊乱并伴有心理障碍的病理状态，从而引发睡眠障碍[10]。此外，围绝经期女性体内的雌性激素水平的下降， 导致其对体温调节﹑生活节奏以及应激反应适应性降低，进而会导致患者的睡眠质量变化，产生睡眠障碍[11]。

2 褪黑素合成下降

研究表明，原发性高血压病的发生与褪黑素关系明显[12]。褪黑素可能通过以下途径调节血压：①对中枢神经系统影响：一方面褪黑素通过与其在视交叉上核和血压中枢的受体结合，影响血压调节中枢，调节机体血压；另一方面褪黑素的分泌还会间接影响其他激素的分泌，对血压有间接调节作用，影响血压昼夜节律性[13]。②抗氧化作用：氧化应激反应导致的活性氧产生过多在高血压病的发生中扮演重要的角色，而褪黑素可以通过减少这种反应的发生来显著降低血压[14]。

褪黑素又称松果体素（N-乙酰基-5-甲氧基色胺），是松果体分泌的吲哚类激素[15]， 是包括人类在内的白天活动的重要生理性睡眠调节因子[16]。其分泌具有明显的昼夜节律性，夜晚逐渐增多，凌晨达到分泌高峰，此后逐渐减少，上午明显高于下午，是下午的5倍[17]。此外，褪黑素还能促进γ-氨基丁酸的合成引起中枢抑制，改善睡眠[18]。其还可通过调节下丘脑视交叉上核处起作用，减弱生物钟的促醒信号，从而促进睡眠[16]。

3 胰岛素抵抗

围绝经期女性性激素水平降低，使雄激素水平相对升高，雄激素水平的升高是胰岛素抵抗发生的重要因素之一，而高血压病的发病的机制之一是胰岛素抵抗[19]。胰岛素抵抗导致高胰岛素血症的发生，而血中胰岛素水平的升高会导致肾性水钠出溜，心脏负荷增加，从而升高血压[20]。

2型糖尿病（T2DM）常与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）并存，二者紧密相关[21]。OSAS患者伴有夜间低氧血症，长时间的夜间低氧血症，导致睡眠结构的紊乱，引起失眠[22]， 失眠与糖代谢紊乱之间相互影响，互为因果[23]。

4 焦虑抑郁

围绝经期女性易患焦虑﹑抑郁症[24]，围绝经期女性合并焦虑和抑郁高达75%[25]，焦虑抑郁情绪是引起交感神经兴奋的重要因素之一，也会引起心率变异性减低，导致血压升高[26]。此外，交感神经的兴奋引起儿茶酚胺的释放增加，导致血压升高[27]。

焦虑和抑郁是最常见的心理障碍， 他们与睡眠障碍的发生关系密切，并且可相互影响[28]，研究显示，失眠合并焦虑者占44%，失眠合并重度抑郁者占65%[29]。

中医对女性围绝经期高血压病及失眠的认识

围绝经期综合征归属于中医学“脏躁”“郁证”﹑“绝经前后诸证”等范畴[30]。失眠作为女性围绝经期综合征常见症状之一，属于中医学“不寐”“脏躁”“不得眠”“不得卧”“目不暝”范畴[31]。围绝经期失眠发病率高，严重影响患者生理﹑心理健康[32]。中医将高血压病归为“眩晕”“头痛”等范畴，而将围绝经期高血压病细归为“脏躁”“郁证”中[44]。

1 病位在肝

《普及本事方》言“平人肝不受邪，故卧而神归于肝，神静而得魅，今肝有郁，魂不得归，是以卧则魂扬若理体也。张倩[33]等认为，围绝经期妇人失眠大多与情志相关，如《妇科秘要原经水不调篇》所言“大抵妇人，情多执勘，偏僻愤怒妒忌，多伤肝气”。肝气能调畅情志，喜条达勿抑郁，肝可藏血，血又可舍魂，肝气郁滞，气血阴阳交替失常，神魂无所依则失眠。于眉[34]等认为，围绝经期伴失眠病机虽以肾虚为本，病位在肝。肝气不舒，久郁化火，子盗母气，引起心神不安，而致失眠，崔鑫瑞等[35]认为，围绝经期女性由于社会地位的变化和家庭因素及身体内环境的变化，常处于心理疲劳状态，长期的精神抑郁，肝气不能舒展，久郁化火，肝火上扰清窍导致头痛眩晕，扰动心神故失眠多梦。

2 病机在肾

《素问·上古天真论》曰: “女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。说明女子绝经前后，肾气衰竭，精血不足，冲任虚损，天癸将竭。肝肾同源，肾精亏虚，则肝血不足，“肝藏血，血舍魂”，魂无所依，心失所养，则虚烦不眠[36]。张赛等[37]认为，女性在绝经前后，肾阴天癸不足，水火不济，心火亢盛，出现失眠。肾精亏虚，肝木失养，阴虚阳亢导致高血压病，因此肾阴虚是高血压病发生的病机核心，肝阳上亢是其发生的临床表现[39]。

3 冲任失调是关键

冲脉为“五脏六腑之海”，任为“阴脉之海”，围绝经期后，肾虚冲任二脉失养，《灵枢·卫气》曰其“上虚则眩”“下虚则厥”，冲任失调是围绝经期高血压发病的重要机制之一。田珍[41]等人认为，进入围绝经期后脏腑功能下降，气血生化不足，冲任失养，胞宫亦得不到滋养，而出现一系列症状。围绝经期发病与冲任功能直接相关。

4 与心﹑脾相关

《景岳全书》中明确提出“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”的观点。明确睡眠本在阴，由神主宰，其失眠病机为阴阳盛衰，心神失养[42]。王晓萍[43]认为，围绝经期女性失眠的根本原因在于肾虚阴阳是失和，但与脾胃功能失调有关。刘新桥等[44]认为，围绝经期高血压病机多为肝肾阴虚，肝郁化风所致，继而脾胃失健，痰浊中阻，上蒙清窍。

讨论及展望

围绝经期合并高血压病及失眠已成为一种常见病﹑多发病，三者之间关系紧密，西医认为其相关发病机制可能与雌激素水平下降﹑褪黑素激素合成不足﹑胰岛素抵抗及焦虑抑郁有关系。中医学将其归为“脏躁”“郁证”的范畴，认为其发病机核心病机在于肾虚，精亏不足，而病位在于肝，与心﹑脾亦有关。

关于该病的其他相关发病机制仍不清楚，且中医参考文献相对较少，故对其中医病因病机认识有一定的局限性，还需进一步深入探讨。