妊娠合并甲亢危象3例及文献复习

刘晓华，吴庆蓉

妊娠合并甲亢是少见的妊娠合并症之一，发病率为0.1%～0.4%，其中85%是由Graves病导致[1]。妊娠合并甲亢患者中约1%～2%会发生甲亢危象[2]，一旦发生甲亢危象，则病情异常凶险，若未能早期识别并积极治疗死亡率可高达10%～30%[3]。本文将我院2018年1月至2021年1月期间收治的3例妊娠合并甲亢危象患者的诊治经过结合文献复习报道如下。

1 病例资料

患者1，女，22岁，G2P0，因“停经38+2周，见红2 d”入院。既往有甲亢病史6年，不规律药物治疗，孕期自行停药，未正规产检。入院查体：T 36.6℃、P 120次/min、R 20 次/min、BP 144/92 mmHg。产检:宫高27 cm，腹围93 cm，宫口未开，先露-2，胎儿体重估计2 400 g。入院诊断：① 孕38+2周,先兆临产;② 甲亢;③ 妊娠期高血压疾病？④ 胎儿宫内生长受限？入院后甲功检查示：三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)4.010 nmol/L，甲状腺素(thyroxine，T4)286.620 nmol/L，游离三碘甲状腺氨酸(free triiodothyronine,FT3)10.59 pmol/L，游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)41.820 pmol/L，促甲状腺素(thyrotropin,TSH)0.040 mIU/L，[l3]甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody,TGAb)[l4]5.00 IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)[l5]108.20 IU/mL。心电图提示频发室早。内分泌科会诊后予以丙硫氧嘧啶100 mg口服tid。患者产程中因胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产，新生儿体重2 300 g,术后6 h患者出现高热、大汗、烦躁，体温39.3℃，心率140～180次/min。诊断为甲亢危象，予以丙硫氧嘧啶600 mg首剂口服，后丙硫氧嘧啶100 mg q6h、普萘洛尔10 mg q6h口服，并补液、维持电解质平衡，患者病情好转，术后5 d出院。

患者2，女，24岁，G2P0，因“停经40+6周”入院。既往有甲亢病史7年，孕早期开始间断口服甲巯咪唑治疗，孕晚期复查甲功TSH<0.001 mIU/L。入院查体：T 36.3℃、P 105次/min、R 19次/min、BP 121/71 mmHg、甲状腺I度肿大，双手轻微震颤。产科检查：宫高35 cm，腹围96 cm，宫口未开，先露-2。入院诊断：① 孕40+6周待产;② 妊娠合并甲亢。入院后甲功检查示：TSH<0.001 mIU/L、T32.670 nmol/L、T4179.470 nmol/L、TRAb 1.8 IU/L。内分泌科会诊后予以甲巯咪唑10 mg 口服bid。患者入院后予以静滴缩宫素2.5 U引产，待产过程中患者突发高热，体温波动在38.5～38.8℃，胎心监护提示：早期减速。遂行急诊剖宫产。术后当天患者持续高热、心悸，心率波动在150～170次/min，体温波动在38.5～39℃，诊断为甲亢危象，予以加强补液，继续甲巯咪唑10 mg bid、普萘洛尔10～20 mg q6h口服。术后当日查血常规示：白细胞计数 19.27×109/L、中性粒细胞比值 86.80%，C反应蛋白 57.30 mg/L、降钙素原 0.214 ng/mL。术后第1天患者体温波动在38.3～39℃，心率波动在101～105次/min，复查血常规：白细胞计数 16.91×109/L、中性粒细胞比值 88.40%，C反应蛋白 170.00 mg/L，降钙素原0.249 ng/mL。因患者炎症指标高，不排除感染，故予以氨曲南及克林霉素抗炎治疗。患者病情逐渐好转，于术后5 d顺利出院。

患者3，女，20岁，G1P0，因“停经36+6周，下腹胀痛9 h”入院。既往史无特殊，孕期未行正规产检。入院查体：T 36.7℃、P 117次/min、R 20次/min、BP 142/95 mmHg，头颈部、心肺查体无明显异常，产科检查：宫高28 cm，腹围90 cm，宫口开大2 cm，先露-1。入院诊断：① 孕36+6周,早产临产;② 妊娠期高血压疾病。入院后拟阴道试产。患者于产房待产过程中最高血压达180/110 mmHg，诊断为重度子痫前期，予以静滴硫酸镁解痉、尼卡地平降压治疗，后患者心率逐渐增快，最高达170次/min，更改为硝酸甘油微泵降压，血压控制不理想，波动在160～175/100～106 mmHg，心率波动在145～170次/min，患者烦躁不安，诉头晕、眼花、恶心、呕吐，遂行急诊剖宫产术。术后第1天患者血压波动在149～183/69～90 mmHg，心率波动在122～157次/min，最高体温达38.9℃，其甲功检查显示:T33.270 nmol/L、T4347.070 nmol/L、FT311.98 pmol/L、FT469.320 pmol/L、TSH<0.001 mIU/L、TPOAb>600.0 IU/ml、TGAb>4 000 IU/ml 。请内分泌科会诊，内分泌科医师查体双眼突(+)、甲亢面容、甲状腺I-II度肿大，心率150～170次/min，诊断为甲亢危象，予以丙硫氧嘧啶600 mg首剂口服，后丙硫氧嘧啶250 mg q6h口服、普萘洛尔15 mg tid口服，并予以补液、物理降温。患者病情逐渐好转，于术后第6天顺利出院。

2 讨论

甲亢危象是一种可在短时间内迅速恶化的内分泌急症，多数是由未经治疗或未控制的Graves病发展而来。文献报道甲亢患者妊娠期间发生甲亢危象的风险是非孕期的10倍[1]。妊娠期甲亢危象的诱因主要包括：未规律治疗或未坚持服用抗甲状腺药物、感染、糖尿病酮症酸中毒、严重的精神刺激、妊娠和分娩、创伤、心脑血管疾病等[4]。

甲亢危象的诊断目前国内尚无统一标准，大多数参照Burch HB和Wartofsky L[5]提出的临床评分量表，评分≥ 45 分即诊断为甲亢危象。北京协和医院提出适合于产科临床较为简便可行的诊断方法[6]，其诊断要点包括：高热(体温39℃以上)，心率>160次/min，神志异常(烦躁不安、昏睡、昏迷 )；其他：大汗、严重腹泻、显著消瘦。甲亢合并上述2种或2种以上情况即可诊断为甲亢危象。

妊娠期间，甲亢危象主要发生于围分娩期、中期妊娠引产过程中及剖宫产围手术期[7]。对于既往有明确的甲亢病史者，根据其诱因以及高热、大汗、心动过速等典型的临床症状即可早期诊断甲亢危象。本文中病例1、2均有明确的甲亢病史，且均未正规服用抗甲亢药物，在手术或分娩的刺激下，出现典型的高热、心动过速等甲亢危象症状，因此得到了早期诊断及时处理。但对于既往无确切甲亢病史或病史不明且未行甲状腺功能筛查的患者，临床诊断较为困难。刘安平等[8]研究显示在一般人群中甲亢危象患者急诊就诊的误漏诊率可高达43. 48%。妊娠后，甲亢的临床表现，如心动过速、多汗、焦虑等症状在正常妊娠孕妇中也可能出现，且分娩过程中的劳累、疼痛刺激、剖宫产术中麻醉药物的使用等均可能导致孕妇出现心动过速等症状从而掩盖病情，而此时产科医生的关注点往往集中在产科情况的处理，因此易导致误漏诊。此外，目前尚无诊断甲亢危象的特异性生物学标志物[9]。本文中病例3既往无甲亢病史，孕期未行甲状腺功能筛查，临产后出现难以控制的高血压，予以静滴硫酸镁解痉、尼卡地平静脉降压治疗效果不理想，并逐渐出现心动过速，医生误认为是尼卡地平引起的反射性心动过速，予以更换为硝酸甘油泵注后患者血压、心率控制仍不理想，最终行剖宫产终止妊娠。术后患者持续高血压、心动过速并出现发热，但临床医生仍未考虑到患者合并甲亢的可能，最终待其甲功结果出来后才诊断为甲亢危象，这导致了患者治疗的延迟。该例患者合并甲亢、子痫前期，文献报道未治疗的甲亢患者并发子痫前期的风险明显高于治疗组，子痫前期患者叠加甲亢，容易诱发甲亢危象、心衰等，使病情变得更为凶险，孕产妇死亡率增加[10]。在潘峥等[11]的研究中也有子痫前期合并甲亢危象未能早期识别导致产妇死亡的报道。因此，对于孕期未行常规甲状腺功能筛查的患者，若在妊娠期间，尤其是在分娩过程中或围手术期间出现无法用感染、心衰等解释的心动过速、发热、烦躁等症状时需警惕甲亢危象的发生，此时应仔细询问患者既往及孕期有无易怒、失眠、体重减轻或孕期体重不随妊娠月数而相应增加等高甲状腺素代谢症候群，并需进行认真全面的查体以了解有无突眼、甲状腺肿大等甲亢体征。虽然文献报道甲功检测对于确诊甲亢危象来说不是必要的，因为甲亢危象患者血清FT3、FT4和TSH水平与无并发症的甲亢患者并无明显差异[12]。但是若临床怀疑甲亢危象或甲亢危象前期，尤其是对于既往病史不明者，仍建议立即评估FT3、FT4和TSH水平，因为甲状腺功能检查有助于诊断和治疗,且可能提示器官损害的严重程度[13]。

一旦临床诊断甲亢危象，无需等待其甲功结果，应立刻治疗，以免贻误救治时机。甲亢危象的治疗原则包括[14]：① 消除诱因；② 抑制甲状腺激素的释放；③ 阻断外周T4向T3的转换；④ 使用β受体阻滞剂控制心率；⑤ 控制体温等对症支持治疗等。甲亢危象急性发作期间，胎儿宫内状态可能不稳定，但随着孕妇甲亢危象的控制，胎儿宫内情况可能会改善，故一般而言，应避免在甲亢危象急性发作期间紧急分娩[14]。研究显示甲亢的治疗不增加围产期不良结局，但其是剖宫产独立的危险因素[15]。本文中的3例患者，有2例发生在分娩前，1例发生在剖宫产术后。发生在分娩前的2例患者均以剖宫产终止妊娠。剖宫产术后发生甲亢危象的患者除了常规的内科处理以外，还需给予大剂量抗生素预防感染。

为减少此类严重产科合并症的发生，确保此类患者安全度过孕期、分娩期及产褥期，需重点加强对这类患者的多学科管理：① 孕前已确诊为Graves病甲亢的患者尽量在甲功控制至正常且病情平稳后再妊娠；② 对妊娠早期妇女常规开展血清学TSH、FT4、TPOAb的甲状腺功能筛查，时机选择在妊娠8 周前，最好是在妊娠前筛查[16]；③ 妊娠合并甲亢患者孕期应适当增加产检次数，需产科及内分泌科医师共同参与孕期管理；④ 定期监测甲功，指导此类患者应用最小有效剂量的丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑使患者血清FT4、TT4水平接近或轻度高于参考范围上限[16]；⑤ 加强健康教育，使患者充分认识妊娠合并甲亢正规药物治疗的必要性和重要性，避免不正规治疗引发甲亢危象；⑥ 对于妊娠合并甲亢的患者孕期尽量减少诱因，如感染、创伤等；⑦ 分娩期可利用镇痛分娩、导乐分娩、家属陪产服务等减少疼痛刺激，尽量缩短产程，必要时手术助产；⑧ 剖宫产术后给予充分的镇痛处理，预防感染发生；⑨ 对妊娠合并甲亢患者加强产褥期的随访，避免各种可能引发甲亢危象的诱因。

总之，妊娠合并甲亢危象是一种罕见的可危及母儿生命的产科合并症。临床医师应根据其病史及临床症状体征做出早期诊断。一旦临床高度怀疑妊娠合并甲亢危象，需要给予早期积极治疗以确保母儿安全。孕期常规的甲状腺功能筛查、甲亢患者规范的抗甲亢治疗和孕期管理可减少甲亢危象的发生。