早产儿严重牛奶蛋白过敏1例报告并文献复习

李玉美 张沂洁 刘燕 卫红利 姜红

[摘要] 目的 总结以过敏性休克为主要表现的新生儿严重牛奶蛋白过敏（CMPA）的临床特点及诊治经验。

方法 回顾性分析1例严重CMPA早产儿的病史资料、临床表现、实验室检查结果及治疗转归，并进行文献复习。

结果 本例早产儿系剖宫产娩出，有过敏家族史，生后28 d，换用配方奶后发生过敏性休克，给予肾上腺素、生理盐水扩容及地塞米松治疗后症状缓解；病儿血清牛奶蛋白特异性免疫球蛋白E（IgE）阳性，嗜酸性粒细胞反应性增多。予食物回避，换用氨基酸配方奶喂养后未再出现过敏。

结论 早产儿IgE介导的严重CMPA鲜有报道，现尚无统一诊断标准，且缺乏可靠的检测方法。有高风险家族史新生儿应注意早期识别、诊断，及时干预，重视对严重CMPA婴儿的急救。

[关键词] 乳类过敏反应；乳蛋白质类；婴儿，早产；病例报告

[中图分类号] R722.6;R593.1

[文献标志码] B

[文章编号] 2096-5532（2022）05-0781-03doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.132

[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220713.1058.009.html;2022-07-14 08：56：29

SEVERE COW’S MILK PROTEIN ALLERGY IN A PRETERM NEONATE： A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

LI Yumei， ZHANG Yijie， LIU Yan， WEI Hongli， JIANG Hong

（Department of Neonatology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT] Objective To summarize the clinical characteristics and diagnosis and treatment of neonatal severe cow’s milk protein allergy （CMPA） characterized by anaphylactic shock.

Methods We reviewed a case of severe CMPA in a preterm infant， analyzing the medical history， clinical manifestations， laboratory examination results， and treatment outcome， and also performed a literature review.

Results This premature infant was delivered through cesarean section， with a family history of allergy. The infant developed anaphylactic shock after switching to formula milk 28 d after birth. The symptoms were relieved after treatment with epinephrine， dexamethasone， and volume expansion with normal saline. The serum cow’s milk protein-specific immunoglobulin E （IgE） was positive. A reactive increase in the level of eosinophils was observed. No allergic reaction occurred after food avoidance by changing to an amino acid-based formula.

Conclusion IgE-mediated severe CMPA in premature infants has rarely been reported， lacking standard diagnostic criteria and reliable detection methods. Attention should be focused on newborns with a high-risk family history to facilitate early recognition， diagnosis， and intervention and deliver first aid to those with severe CMPA.

[KEY WORDS] milk hypersensitivity; milk proteins; infant， premature; case reports

牛奶是人類生命早期最常见的食物过敏原之一。牛奶蛋白过敏（CMPA）是机体针对牛奶蛋白产生的一种免疫介导的反应。近年来，CMPA逐渐得到大家认识和重视，但新生儿严重CMPA，特别是免疫球蛋白E（IgE）介导的过敏性休克较少见。本文报告1例早产儿严重CMPA，并进行文献复习。

1 病例报告

病儿，女，23 min。因“母孕33周早产，窒息复苏后23 min”收入青岛大学附属医院。病儿系第5胎第1产，剖宫产娩出，出生体质量1 950 g，1、5、10 min Apgar评分分别为6、7、7分。母亲既往3次因“胚胎停育”流产，1次因“胎儿脐血流消失，发育迟缓”行引产术。母亲为过敏体质，既往有“高泌乳素血症”史2年和“免疫相关疾病”史1年。入院体检：体温36.1 ℃，脉搏123 min，呼吸52 min，血压7.98/3.59 kPa，体质量1.95 kg；早产儿外貌；呼吸节律欠规则，三凹征弱阳性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率123 min，心音有力，律齐，未闻及明显杂音；腹软，肝脾肋下未触及；肌张力偏低，原始反射部分引出。

入院第1天给予早产儿奶每次2 mL、每3 h 1次微量喂养，多次残奶，且胃内引流出咖啡色絮状物，考虑喂养不耐受，予禁饮食。入院第6天，给予深度水解配方奶（蔼尔舒）喂养，病儿耐受好，逐渐过渡为全肠内营养，奶量达每次45 mL、每3 h给予1次，无其他静脉液体。入院第27天，给予母乳45 mL喂养2次，病儿消化吸收好。入院第28天，给予早产儿奶45 mL喂养1次，喂奶后30 min病儿出现烦躁哭闹，伴有气促，全身皮肤潮红，可见红色风团样皮疹，双侧耳廓红肿。查体：血压9.18/4.12 kPa，呼吸65 min；心率205 min，律齐，心音稍低，毛细血管充盈时间4 s。急查血气分析，pH值为7.43，二氧化碳分压为4.00 kPa，氧分压13.27 kPa，钾离子4.6 mmol/L，钙离子1.3 mmol/L，氯离子109.0 mmol/L，葡萄糖6.2 mmol/L，乳酸2.7 mmol/L，实际碱剩余－4.3 mmol/L，实际碳酸氢盐19.2 mmol/L。鉴于病儿近1周无输液及用药史，考虑CMPA合并过敏性休克。立即取出胃内未消化奶液15 mL，行洗胃治疗，给予肾上腺素0.02 mg静注、9 g/L氯化钠溶液25 mL扩容及地塞米松0.5 mg静注。10 min后监测病儿血压升至9.17/6.25 kPa，皮肤潮红渐缓解，呼吸平稳；30 min后心率降至160 min。当日更改为氨基酸奶喂养，未再出现异常表现。

辅助检查：当日（入院第28天）行血常规检查示嗜酸性粒细胞计数0.17×10/L，嗜酸性粒细胞百分比2.3%，血红蛋白99 g/L。次日复查血常规示嗜酸性粒细胞计数1.81×10/L，嗜酸性粒细胞百分比为27.2%。第4天复查血常规示嗜酸性粒细胞计数2.22×10/L，嗜酸性粒细胞百分比32.4%。第9天查牛奶蛋白特异性IgE浓度为1.2 kU/L，血清特异性IgE浓度分级为2级。第11天复查血常规示嗜酸性粒细胞计数0.70×10/L，嗜酸性粒细胞百分比15.2%，血红蛋白91 g/L。

病儿诊斷为低出生体质量儿、早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征、CMPA、过敏性休克、早产性贫血、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息等，在我院新生儿科住院治疗41 d。出院后继续氨基酸奶喂养，定期门诊随访，循序过渡为深度水解奶及母乳喂养，病儿生长发育良好，病情未再反复。

2 讨 论

食物过敏是全球关注的公众卫生问题，其发生率呈上升趋势，CMPA是婴儿最常见的食物过敏。发达国家1岁内儿童CMPA的患病率为0.5%～3.0%，在我国其患病率约为2.69%。关于新生儿CMPA发病率的研究较少，目前尚无定论。有研究显示，新生儿期男婴CMPA发生率明显高于女婴，且与剖宫产、过敏相关疾病家族史有明显相关性。研究表明，早产儿CMPA起病时间多在生后3～4周，足月儿起病时间多在生后1～2周，早产儿CMPA起病时间晚，可能由于其免疫系统发育不成熟，导致发生过敏症状延迟。

CMPA是对牛奶的免疫介导反应，根据免疫反应机制，CMPA可分为IgE介导、非IgE介导和混合介导（IgE与非IgE结合）3种类型。但新生儿CMPA多为非IgE介导或混合介导，仅有少量IgE介导CMPA的报道，且多为足月儿。不同类型CMPA表现各异，IgE介导的CMPA属于Ⅰ型超敏反应，通常进食数分钟至数小时出现症状，临床主要表现为皮肤黏膜症状（荨麻疹、血管性水肿）、呼吸系统症状（喉头水肿、呼吸困难、咳嗽和喘息）、消化道症状（腹痛、呕吐和腹泻）和心血管症状（头晕、意识模糊和低血压）等，严重者会出现过敏性休克等表现。

目前，开放性口服食物激发试验是诊断CMPA的“金标准”。由于IgE介导的CMPA会发生严重过敏症状，食物诱发存在风险，故口服食物激发试验适用于非IgE介导和混合介导CMPA的诊断。血清牛奶蛋白特异性IgE检测和皮肤点刺试验对诊断IgE介导的CMPA具有重要意义。有研究结果显示，脐血IgE水平升高且有过敏家族史对婴儿过敏性疾病的发生具有预测价值，但对新生儿CMPA是否具有预测作用尚无研究。特应性斑贴试验、诊断性回避试验对CMPA均有一定诊断价值。外周血嗜酸性粒细胞水平检测为CMPA的非特异性检测方法，研究表明，CMPA可以引起早产儿外周血嗜酸性粒细胞增多。新生儿嗜酸性粒细胞计数相对较高，以绝对计数大于0.7×10/L为嗜酸性粒细胞增多症标准。但新生儿嗜酸性粒细胞水平可受多种因素的影响。

严重的CMPA事件，特别是过敏性休克的发生较为少见，且报道多为足月儿。CANTANI等分析总结了143例1～8月龄CMPA病儿的病例资料，其中9例出现过敏性休克。TARIM等报道了1例有特应性疾病家族史的7周龄的足月儿，在给予部分水解配方奶喂养后死于过敏性休克。DEMIRDVEN等报道1例胎龄38周的足月儿，在生后16 d给予配方奶喂养后出现了荨麻疹和休克症状，予以肾上腺素、抗组胺药物、地塞米松、沙丁胺醇雾化治疗后症状缓解。LIFSCHITZ等报道1例足月儿，在生后8 d给予配方奶喂养后发生CMPA性休克。

本例病兒系早产儿，剖宫产娩出，母亲为过敏体质，在生后28 d（纠正胎龄37周）换用配方奶喂养30 min后发生IgE介导的过敏性休克，给予肾上腺素静注、生理盐水扩容及地塞米松静注治疗后，病儿症状缓解。当日查血常规示嗜酸性粒细胞水平处于正常范围，次日复查示嗜酸性粒细胞计数及百分比升高，并呈上升趋势，嗜酸性粒细胞计数最高达2.22×10/L，已达到嗜酸性粒细胞增多症标准。换用氨基酸奶后，动态监测嗜酸性粒细胞水平呈下降趋势，考虑为CMPA引起的反应性嗜酸性粒细胞增多症。另外，行牛奶蛋白特异性IgE浓度检测为2级，且食物回避后未再出现过敏表现，CMPA诊断明确。

综上所述，新生儿严重CMPA较为少见，本例IgE介导的早产儿严重CMPA鲜有报道。目前对于新生儿CMPA尚无统一诊断标准，且缺乏可靠的检测方法。CMPA确诊病儿母亲要注意饮食回避，给予氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂养。对于有高风险家族史新生儿应加强早期喂养指导，要做到早期识别、诊断，及时干预，重视对严重CMPA婴儿的急救。

[参考文献]

[1]DUNLOP J H， KEET C A. Epidemiology of food allergy[J].Immunology and Allergy Clinics of North America， 2018，38（1）：13-25.

[2]FLOM J D， SICHERER S H. Epidemiology of cow’s milk allergy[J]. Nutrients， 2019，11（5）：E1051.

[3]SAVAGE J， JOHNS C B. Food allergy： epidemiology and na-tural history[J]. Immunology and Allergy Clinics of North America， 2015，35（1）：45-59.

[4]RONA R J， KEIL T， SUMMERS C， et al. The prevalence of food allergy： a meta-analysis[J]. Journal of Allergy and Clinical Immunology， 2007，120（3）：638-646.

[5]GUPTA R S， SPRINGSTON E E， WARRIER M R， et al. The prevalence， severity， and distribution of childhood food allergy in the United States[J]. Pediatrics， 2011，128（1）：e9-e17.

[6]KATTAN J D， COCCO R R， JĀRVINEN K M. Milk and soy allergy[J]. Pediatric Clinics of North America， 2011，58（2）：407-426.

[7]YANG M， TAN M Z， WU J L， et al. Prevalence， characte-ristics， and outcome of cow’s milk protein allergy in Chinese infants： a population-based survey[J]. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition， 2019，43（6）：803-808.

[8]LIU A H， JARAMILLO R， SICHERER S H， et al. National prevalence and risk factors for food allergy and relationship to asthma： results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005—2006[J]. The Journal of Allergy and Clinical Immunology， 2010，126（4）：798-806.e13.

[9]ALDURAYWISH S A， LODGE C J， VICENDESE D， et al. Sensitization to milk， egg and peanut from birth to 18 years： a longitudinal study of a cohort at risk of allergic disease[J]. Pediatric Allergy and Immunology： Official Publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology， 2016，27（1）：83-91.

[10]MORITA Y， IWAKURA H， OHTSUKA H， et al. Milk allergy in the neonatal intensive care unit： comparison between premature and full-term neonates[J]. Asia Pacific Allergy， 2013，3（1）：35-41.

[11]LIFSCHITZ C， SZAJEWSKA H. Cow’s milk allergy： evidence-based diagnosis and management for the practitioner[J]. European Journal of Pediatrics， 2015，174（2）：141-150.

[12]BOYCE J A， ASSA’AD A， BURKS A W， et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States： summary of the NIAID-sponsored expert panel report[J]. Journal of the American Dietetic Association， 2011，111（1）：17-27.

[13]SAMPSON H A， ACEVES S， BOCK S A， et al. Food allergy： a practice parameter update—2014[J]. The Journal of Allergy and Clinical Immunology， 2014，134（5）：1016-1025.e43.

[14]HØST A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood[J]. Annals of Allergy， Asthma & Immunology， 2002，89（6）：33-37.

[15]SICHERER S H， SAMPSON H A. Food allergy： a review and update on epidemiology， pathogenesis， diagnosis， prevention， and management[J]. Journal of Allergy and Clinical Immuno-logy， 2018，141（1）：41-58.

[16]LUYT D， BALL H， MAKWANA N， et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy[J]. Clinical & Experimental Allergy， 2014，44（5）：642-672.

[17]HANSEN L G， HALKEN S， HØST A， et al. Prediction of allergy from family history and cord blood IgE levels. A follow-up at the age of 5 years. Cord blood IgE. Ⅳ[J]. Pediatric Allergy and Immunology， 1993，4（1）：34-40.

[18]GORDON P V， CLARK R. In response to the case report of allergic enterocolitis in a preterm neonate： how prevalent is systemic eosinophilia with NEC[J]？ Journal of Perinatology， 2011，31（4）：297-298.

[19]CALHOUN D A， SULLIVAN S E， LUNØE M， et al. Gra-nulocyte-macrophage colony-stimulating factor and interleukin-5 concentrations in premature neonates with eosinophilia[J]. Journal of Perinatology： Official Journal of the California Perinatal Association， 2000，20（3）：166-171.

[20]CANTANI A， MICERA M. Neonatal cow milk sensitization in 143 case-reports： role of early exposure to cow’s milk formula[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences， 2005，9（4）：227-230.

[21]TARIM O， ANDERSON V M， LIFSHITZ F. Fatal anaphylaxis in a very young infant possibly due to a partially hydrolyzed whey formula[J]. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine， 1994，148（11）：1224-1229.

[22]DEMIRDÖVEN M， KELE GEBEĢE A， et al. Anaphylactic shock due to cow’s milk allergy in the neonatal period[J]. Breastfeeding Medicine， 2015，10（6）：341.

[23]LIFSCHITZ C H， HAWKINS H K， GUERRA C， et al. Anaphylactic shock due to cow’s milk protein hypersensitivity in a breast-fed infant[J]. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition， 1988，7（1）：141-144.

（本文編辑 马伟平）